В рутинную клиническую практику в последнее время входит активный скрининг фибрилляции предсердий у пациентов с криптогенным инсультом, для которого не удалось достоверно установить причину при стандартном обследовании, и, соответственно, подходы ко вторичной профилактике тоже не вполне ясны. Частота таких инсультов по-прежнему достигает 25%. Подход в виде рутинного назначения антикоагулянтов всем пациентам с криптогенным инсультом себя не оправдал, и в настоящее время общепринятой стратегией является длительное мониторирование ЭКГ для исключения фибрилляции предсердий. По данным исследования CRYSTAL-AF частота выявления эпизода ФП>30 секунд за 3 года после криптогенного инсульта при использовании имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ достигала 30% (при стандартном подходе к ведению таких пациентов – 3%, что говорит о бессимптомности подавляющего числа выявленных эпизодов).
Авторы исследования STROKE AF, доложенного на International Stroke Conference (ISC) 2023, пошли дальше и оценили частоту выявления ФП у пациентов, перенесших инсульт с доказанным атеротромботическим генезом, и получили весьма неожиданные результаты: за 3 года наблюдения после перенесенного инсульта по данным записей ЭКГ с имплантированных петлевых регистраторов частота выявления эпизодов ФП более 30 секунд составила 21,7%.
В исследование было включено 496 пациентов старше 60 лет или в возрасте 50-59 лет с дополнительным фактором риска ССЗ. Как оказалось, пациенты характеризовались высоким риском тромбоэмболических осложнений – CHA2DS2-VASC, в среднем, 5 баллов.
В группе контроля, которую вели по стандартным протоколам, частота выявления ФП за те же 3 года составила 2,4%, что неудивительно, поскольку 88% эпизодов ФП в группе ЭКГ-регистраторов были бессимптомными. Несмотря на свою бессимптомность, большая часть эпизодов была оценена как клинически значимые, поскольку в 67% случаев их длительность превышала час. Медиана времени до развития первого эпизода ФП в течение 3 лет составила 284 дня. Авторы полагают, что такая медиана свидетельствует о недостаточной диагностической чувствительности наружных ЭКГ - патчей с циклами работы по 2-4 недели. У пациентов с атеротромботическим инсультом, у которых в дальнейшем выявлялась ФП, исходно имелся по крайней мере один из четырех факторов риска: сердечная недостаточность, ожирение, увеличение ЛП и удлинение QRS. Назначать или нет АКГ пациентам с бессимптомными эпизодами ФП, в рамках этого исследования решали лечащие врачи. Как правило, эпизод ФП более часа длиной был основанием для назначения АКГ. Различий по частоте инсультов между группами активного скрининга ФП и рутинной тактикой выявлено не было, однако данное исследование не имело достаточной мощности для оценки данного вопроса. Для оценки реальной клинической значимости выявленных закономерностей, необходимости смены тактики обследования и лечения пациентов после атеротромботических инсультов необходимы дальнейшие исследования.
По материалам:
International Stroke Conference (ISC) 2023: Presentation LB1. Presented February 8, 2023
Текст: Шахматова О.О.