Документ обновлен впервые с 2007г. Порядка 30-40% пациентов с ОКС старше 75 лет, поэтому данный документ имеет большое практическое значение.
В документе представлена концепция старения сердечно-сосудистой системы, которая накладывает отпечаток на течение ОКС: , так, например, у пациентов чаще выявляется более сложное, распространенное поражение коронарного русла. Также рассмотрены возрастные изменения почечной функции. Достаточно подробно рассмотрены гериатрические синдромы, модифицирующие проявления и течение заболевания, и вносящие ограничения в лечение пациентов: большое количество сопутствующей патологии и, соответственно, полифармация, старческая астения, недержание мочи, нарушения чувствительности, снижение когнитивной функции и высокий риск делирия, снижение способности к самообслуживанию, склонность к падению.
Достаточно подробный раздел посвящен особенностям диагностики у престарелых пациентов. Для этих больных доля типичного болевого синдрома в структуре основных клинических проявлений ОКС ниже, чем у более молодых. Достаточно частыми проявлениями ОКС у престарелых пациентов является одышка, обмороки, внезапная дезориентация. У престарелых пациентов чаще встречается персистирующее повышение уровня тропонина, обусловленное хроническим повреждением миокарда, а также снижением почечной функции. Кроме того, у пожилых чаще выявляются признаки острого неишемического повреждения миокарда с повышением уровня тропонина. Поэтому для этих пациентов при подозрении на ОКС особенно важно подтвердить типичную динамику тропонина с нарастанием и снижением его уровня.
Лечение ОКС также имеет свои особенности. Так, учитывая повышенный риск кровотечений у престарелых пациентов, предпочтительным ингибитором P2Y12 является клопидогрел, а не тикагрелор или прасугрел. Однако в случае ИМ с подъемом сегмента ST, а также при сложном поражении коронарного русла эксперты предлагают все же назначать тикаргрелор. С учетом возраста, массы тела и почечной функции должна быть правильно подобрана доза антикоагулянтов. Также с целью снижения риска кровотечений в случае сопутствующей фибрилляции предсердий необходимо минимизировать период тройной антитромботической терапии. В целом, для престарелых пациентов очевидны преимущества максимально упрощенных режимов приема лекарственных препаратов после выписки.
С учетом возрастного снижения почечной функции у пациентов выше риск острого почечного повреждения при проведении ЧКВ. Несмотря на более высокий риск вмешательств, направленных на реваскуляризацию, у отобранных пациентов проведение ЧКВ и коронарного шунтирования вполне оправдано. Первичная ЧКВ показана пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST. При ОКС без подъема сегмента ST при наличии высокого риска ишемических осложнений (GRACE >140 баллов) показано проведение ранней реваскуляризации. Также экстренный инвазивный подход оправдан при наличии кардиогенного шока, гемодинамической или электрической нестабильности, рефрактерной ишемии. Коронарное шунтирование может быть выбрано как стратегия реваскуляризации мультидисциплинарной командой при наличии поражения ствола левой коронарной артерии или многососудистом поражении коронарного русла. У пожилых людей с таким поражением коронарного русла операция АКШ с достижением полной реваскуляризации показала преимущества в плане выживаемости, но решающее значение имеет совместное принятие решения с пациентом и семьей, особенно среди очень пожилых людей. Использование ЧКВ с медикаментозной терапией или только медикаментозная терапия также являются разумными вариантами, если основной целью лечения является контроль симптомов. Риск периопреационного инсульта можно свести к минимуму за счет адаптации операционных методов и периоперационного ведения, включающего пред- и интраоперационную визуализацию аорты, выявление цереброваскулярных заболеваний, а также агрессивную профилактику и лечение мерцательной аритмии. При выборе консервативного или инвазивного подхода в лечении ОКС следует учитывать предпочтения пациента, а также наличие гериатрических симптомов и ожидаемую продолжительность предстоящей жизни.
По материалам:
Damluji AA, Forman DE, Wang TY, et al. American Heart Association Cardiovascular Disease in Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; and Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Dec 12 doi: 10.1161/CIR.0000000000001112.
Текст: Шахматова О.О.