На научной сессии AHA 2022 доложены результаты продленного наблюдения пациентов, включенных в рандомизированное исследование ISCHEMIA, длительность которого достигла 7 лет у многих участников (медиана – 5,7 лет).
Напомним, что в исследование включались пациенты со стабильной ИБС, ФВ ЛЖ более 35%, умеренной или выраженной ишемией миокарда. Стоит обратить внимание, что пациенты с тяжелой стенокардией, у которых реваскуляризация была единственной опцией лечения, в исследование не включались.
Всего в исследование было включено 5179 пациентов, медиана возраста 65 лет, 23% - женщины, медиана ФВ ЛЖ 60%. Всем пациентам по условиях исследования следовало назначать оптимальную медикаментозную терапию, в группе инвазивного лечения также проводилась реваскуляризация.
За 7 лет наблюдения общая смертность между группами достоверно не различалась и составила 12.7% в группе инвазивного лечения, 13.4% в группе консервативного лечения (ОШ 1.00, 95% ДИ 0.85-1.18). Анализ в подгруппах не выявил какой-либо категории пациентов, у которых влияние инвазивного лечения на общий прогноз принципиально отличалось бы; в том числе, не снижалась общая смертность в когорте пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
Сердечно-сосудистая смертность была ниже в группе инвазивного лечения (6.4% vs. 8.6%, ОШ 0.78, 95% ДИ 0.63-0.96), в то время как несердечная смерть в группе инвазивного лечения оказалась выше (5.6% vs. 4.4%, ОШ 1.44, 95% ДИ 1.08-1.91). Основные причины несердечной смерти – онкологические заболевание (в основном) и инфекции. Почему в группе инвазивного лечения оказалось больше смертей от онкологических заболеваний при равном числе пациентов с исходно известным раком, не вполне понятно. Лучевая нагрузка в рамках повторяющихся процедур (сцинтиграфия, МСКТ, коронарография и ЧКВ) достоверно увеличивала риск смерти от онкологических заболеваний. Однако прирост смерти от онкологических заболеваний начинался слишком рано от момента рандомизации, не давая достаточной временной экспозиции для развития и прогрессирования заболевания. Двойная антитромбоцитарная терапия не ассоциировалась с выявлением новых случаев опухолей. Возможно, имела место особенность кодировки причин смерти, и пациенты умирали в связи с кровотечениями из опухолей на фоне двойной антитромбоцитарной терапии (мнение переводчика, в статье и в слайдах информация о кровотечениях не представлена).
При выделении подгруппы пациентов с многососудистым поражением коронарного рулса было показано, что у них сердечно-сосудистая смерть ниже в случае выбора тактики инвазивного лечения (ОШ 0,68, 95% ДИ 0,48-0,97), тогда как у прочих пациентов инвазивная стратегия не влияла даже на сердечно-сосудистую смертность (ОШ 0,97). Полученные результаты целесообразно учитывать, выбирая тактику лечения пациентов со стабильной ИБС.
По материалам:
1) Слайды: https://www.acc.org/
2) Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR, et al; ISCHEMIA-EXTEND Research Group. Survival After Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease. Circulation. 2022 Nov 6 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062714. Epub ahead of print. PMID: 36335918
Текст: Шахматова О.О.