Критическая ишемия нижних конечностей – наиболее серьезное проявление атеросклероза артерий нижних конечностей. Признаками критической ишемии является боль в нижних конечностях в покое (чаще, в стопе), образование язв и гангрена. Критическая ишемия нижних конечностей развивается у 11% пациентов с периферическим атеросклерозом и сопряжена с неблагоприятным прогнозом как для конечности, так и для пациента в целом. Лечение таких пациентов предполагает 1) оптимальную медикаментозную терапию с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, который существенно повышен у таких пациентов, 2) реваскуляризацию ишемизированной конечности при наличии технической возможности; 3) местное лечение для устранения инфицирования/улучшения заживления язв. Принципиально реваскуляризация может быть выполнена двумя способами: открытым (шунтирование) и эндоваскулярным (ангиопластика со стентированием). Четких данных о преимуществах того или иного метода нет, и в конкретном случае выбор основывается на предпочтениях пациента и умениях хирурга, хирургическом риске и проч.
На научной сессии АНА 2022 доложены результаты открытого рандомизированного исследования BEST-CLI, в котором сравнивались два основных подхода к реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с поражением ниже паховой складки. В исследование включались пациенты, у которых технически могло быть выполнено оба вида вмешательств – как открытое, так и эндоваскулярное. Сравнение было выполнено в двух когортах: 1) у пациента есть возможность использовать в качестве графта большую подкожную вену, 2) подкожная вена не может быть использована, выбирается другой графт.
Всего в исследование было включено 1830 пациентов, медиана длительности наблюдения составила 1,6 года. Первичная конечная точка исследования – комбинация ампутации проксимальнее лодыжки/большого повторного вмешательства на конечности (шунтирование, тромбэктомия, тромболизис)/смерть от любых причин.
В когорте, где при шунтировании использовалась большая подкожная вена, частота первичной конечной точки оказалась достоверно ниже в группе шунтирования, чем в группе эндоваскулярного лечения: 42,6% vs 57.4% (ОШ 0.68; 95% ДИ 0.59 - 0.79; P<0.001). Во второй когорте, где при шунтировании использовались альтернативные кондуиты, различия частоты первичной конечной точки между группами не достигли статистической значимости: 42.8% vs 47.7% (ОШ 0.79; 95% ДИ 0.58 - 1.06; P=0.12).
Т.о., прогноз у пациентов с критической ишемией нижних конечностей достаточно неблагоприятный, частота серьезных исходов превышает 40% за 1,5 года, однако применение шунтирования при доступности большой подкожной вены в качестве графта снижает частоту неблагоприятных событий в сравнении с эндоваскулярной реваскуляризацией.
По материалам:
Farber A, Menard MT, Conte MS, et al. BEST-CLI Investigators. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med. 2022 Nov 7 doi: 10.1056/NEJMoa2207899. Epub ahead of print. PMID: 36342173
Текст: Шахматова О.О.