Ниже кратко изложены основные разделы и новшества, представленные в этом документе.
В рекомендациях представлен подробный алгоритм оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от статуса пациента и характеристик самой операции. Приведена классификация хирургических вмешательств, характеризующихся низким (менее 1%), промежуточным (1-5%) и высоким (>5%) риском ССО (СС смерть, ИМ, инсульт) в течение 30 суток после операции (см. рисунок).
Представлен подробный алгоритм предоперационного обследования с разделением пациентов на 3 категории: 1) младше 65 лет без ССЗ и факторов риска, 2) пациенты старше 65 лет и/или имеющие факторы риска ССЗ, 3) пациенты с известными ССЗ.
Так, например, у пациентов 45-65 лет перед операциями высокого риска следует проводить ЭКГ и определение биомаркеров. У пациентов с семейным анамнезом генетически обусловленных кардиомиопатий показано проведение ЭКГ и ЭХО-КГ независимо от возраста.
В рекомендациях появился новый раздел о предоперационном обследовании у пациентов с недавно возникшими шумами в области сердца, болями в грудной клетке, одышкой или периферическими отеками. Например, если у пациента появляются одышка и/или отеки, необходимо перед операцией выполнить ЭКГ и определить NT-proBNP/BNP, даже если можно найти другое объяснение симптомам.
Пациентам старше 70 лет, которым планируется операция промежуточного/высокого риска, необходим скрининг старческой астении. В качестве экспресс-теста для оценки функционального статуса пациента предлагается выяснять, как пациент способен подняться на 2 пролета лестницы.
Если пациенту необходимо проведение ЭХО-КГ, но очередь на это исследование задерживает операцию, потенциально возможно проведение исследования по короткому протоколу (фокусное) (класс рекомендаций IIb).
Визуализирующие стресс-тесты рекомендуется проводить перед операциями высокого риска у бессимптомных пациентов с ЧКВ и коронарным шунтированием в анамнезе в случае плохой переносимости нагрузки.
В рекомендациях представлен раздел по коррекции факторов риска ССЗ.
Рекомендуется достижение контроля АД, липидов и гликемии перед операцией. Также следует рекомендовать пациенту бросить курить за 4 недели и более до операции, что ассоциируется с меньшей смертностью и частотой периоперационных осложнений.
Также текст содержит подробный раздел о медикаментозной терапии уже имеющихся ССЗ в периоперационном периоде. Так, если пациент принимает диуретики с гипотензивной целью, целесообразно пропустить их прием в день операции. Ингибиторы SGLT-2 необходимо отменять за 3 суток до операции.
Если планируется операция, сопряженная с высоким риском кровотечений (нейрохирургия, витреоретинальные офтальмологические вмешательства), пациентам со стабильной ИБС аспирин следует отменить не менее, чем за 7 суток до вмешательств. Если пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию в связи с перенесенной ЧКВ, плановое вмешательство нужно отложить не менее, чем на 3 мес после ЧКВ.
Закономерно присутствует большой раздел о периоперационном ведении пациентов, получающих длительную антикоагулянтную терапию. Из нового: разрешено применение низкомолекулярных гепаринов как альтернатива НФГ в качестве терапии моста у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Терапия моста с использованием НФГ/НМГ показана пациентам с механическим протезом и необходимостью прервать терапию пероральными антикоагулянтами в следующих случаях: 1) протез в митральной или трикуспидальной позиции; 2) аортальный протез старого образца; 3) аортальный протез и дополнительный фактор риска тромбоза.
Если риск кровотечения превышает риск тромбоза, возобновление АКГ после операции следует отложить на 48-72 часа с назначением профилактики ВТЭО до момента, когда может быть возобновлена полная доза АКГ. Достаточно большой раздел посвящен профилактике венозной тромбоэмболии в периоперационном периоде. Назначение профилактической терапии (с использованием НМГ, фондапаринукса, ПОАК) производится в зависимости от типа операции и индивидуальных факторов риска пациента.
Пациентам, которым проводится артропластика коленного или тазобедренного сустава, профилактика ВТЭО может быть продлена до 14-35 суток в случае низкого риска кровотечения. В качестве альтернативы НМГ у этих пациентов можно рассмотреть назначение ПОАК (класс рекомендации IIb).
Отдельно рассмотрены особенности периоперационного ведения пациентов с той или иной сердечно-сосудистой патологией. Так, у пациента с показаниями к протезированию аортального клапана в связи со стенозом эта операция (открыто или эндоваскулярно) должна быть выполнена до иного внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска. Если операция на АК не выполнима, или нет времени ждать по основному заболеванию, в качестве моста к полноценной кардиохирургической операции можно рассмотреть баллонную вальвулопластику (класс рекомендаций IIb). Тяжелая митральная регургитация также должна быть скорректирована перед плановой внесердечной операцией промежуточного или высокого риска.
Перед плановой операцией по возможности должна быть выполнена аблация аритмогенного субстрата у пациентов с устойчивыми наджелудочковыми тахикардиями, а также с мономорфной желудочковой тахикардией, ассоциированной с рубцовым поражением миокарда, если эти аритмии устойчивы к медикаментозной терапии.
Если пациенту с имплантированными устройствами (стимуляторы, ИКД и проч) применялись хирургические методы, ассоциирующиеся с электромагнитным воздействием (например, монополярная электрокоагуляция в верхней половине туловища (выше пупка)), после ее завершения необходима проверка работы устройства.
Плановые операции следует отложить до полного разрешения перикардита. Как минимум, не следует проводить операции с использованием общей анестезии у пациентов, продолжающих прием колхицина и иммуносупрессивных препаратов.
У пациентов с легочной артериальной гипертензией исходя из гемодинамического статуса следует рассмотреть периоперационное использование инодилататоров (добутамина, милринона, левосимендана), которые увеличивают сердечный выброс и снижают легочную сосудистую резистентность.
Согласно данному документу, перед плановыми операциями в связи с периферическим атеросклерозом или аневризмой брюшного отдела аорты стресс-тесты или коронарография не требуются.
У пациентов с ожирением следует оценивать риск развития гиповентилляционного синдрома, при его наличии – дополнительное дообследование перед операциями высокого риска.
Возникшие в послеоперационном периоде осложнения следует лечить по стандартным рекомендациям (с поправкой на риск кровотечений).
Если в послеоперационном периоде клинически имеет место высокая или умеренная вероятность ТЭЛА, необходимо начинать терапию до получения результатов подтверждающих тестов при условии низкого риска кровотечений.
АКГ в связи с послеоперационной ТЭЛА необходимо продолжать не менее 3 месяцев.
Если ФП манифестирует впервые после внесердечной операции, длительную АКГ назначают по стандартным алгоритмам исходя из риска тромбоэмболических осложнений, принимая во внимание предпочтения пациента. Рутинное назначение бета-блокаторов для профилактики послеоперационной ФП не показано.
В рекомендациях подробно рассматривается диагностика периоперационных осложнений, прежде всего - повреждения миокарда. Острое повышение уровня тропонина может быть связано с внесердечными причинами (ТЭЛА, сепсис, инсульт), а также с сердечными – ИМ 1 или 2 типа (прежде всего, в связи с эпизодами гипотонии и анемией), тахиаритмия, острая сердечная недостаточность.
В рекомендациях используется понятие MINS «myocardial injury following non-cardiac surgery» - повреждение миокарда после некардиальной операции вследствие истинной сопутствующей ИБС. Для таких пациентов с классом рекомендаций IIb рассматривается назначение дабигатрана 110 мг 2 раза в день начиная с 7 суток после операции.
Также рекомендации содержат отдельный раздел про сердечно-сосудистые осложнения после операций у онкологических пациентов, а также про плановые операции у недавно перенесших COVID-19.
По материалам:
2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC), European Heart Journal, 2022;, ehac270, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270
Текст: Шахматова О.О.