В раннем периоде после кардиоэмболического инсульта сохраняется очень высокий риск повторного инсульта, что обусловливает потенциальную пользу от раннего назначения антикоагулянтов. С другой стороны, для ранней периода после инсульта наиболее высок риск геморрагической трансформации ишемического очага. Относительно «старые» наблюдательные исследования, выполненные в «эру вафарина», стали основой тактики отсроченного назначения пероральных антикоагулянтов. Все регистрационные исследования прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) не включали пациентов с недавним инсультом (критерии исключения варьировали от 7 до 30 суток от манифестации инсульта). Например, в исследовании ROCKET AF с самой высокой долей пациентов с инсультом в анамнезе (52%) среднее временя от инсульта до рандомизации составило 551 день. Вследствие отсутствия доказательной базы в настоящее время нет единой регламентации сроков назначения АКГ после инсульта. Каждое профессиональное сообщество предлагает свои алгоритмы, основанные исключительно на мнении экспертов (для примера на рисунке – алгоритм, предложенный экспертами EHRA в 2021г). Все эти алгоритмы учитывают, что риск геморрагической трансформации выше у больших очагов поражения (что обычно соотносится с клинической тяжестью инсульта, которая в настоящее время формализуется с помощью шкалы NIHSS). Кроме того, есть отдельные данные, что выполнение тромбэктомии в связи с ишемическим инсультом также может увеличивать риск внутричерепных кровоизлияний.
В журнале Circulation опубликованы результаты первого открытого рандомизированного исследования, в котором сравнивается раннее (до 4 суток включительно) с отсроченным (5-10 суток) назначение ПОАК у пациентов с ишемическим инсультом и ФП. ПОАК выбирался на усмотрение врача. Если пациент уже получал ПОАК, условием для включения был перерыв в лечении в связи с инсультом не менее 2 суток. В исследование TIMING включено 888 пациентов (средний возраст 78.3 лет, 46.2% женщины; ранее ФП была известна у 49.1% пациентов, еще один инсульт в анамнезе имели 17.5% пациентов). Перед началом терапии всем пациентам проводилась нейровизуализация. Реперфузионная терапия была выполнена у 333 пациентов.
За 90 суток наблюдения частота первичной комбинированной конечной точки повторный ишемический инсульт/симптомное кровоизлияние в ГМ/смерть от всех причин составила 6.89% в группе раннего начала лечения и 8.68% в группе отсроченного (P для анализа «ранее начало лечения не хуже» =0.004). Также отмечалась тенденция к более низкой частоте как ишемического инсульта, так и смерти от всех причин (не достигшая критериев достоверности). Ни у одного пациента не было симптомных внутримозговых кровоизлияний.
Пациенты исходно не стратифицировались по тяжести инсульта по шкале NIHSS. Однако последующий анализ в подгруппах показал, что тенденция к ухудшению прогноза при раннем начале АКГ отмечалась только у пациентов с NIHSS>15 при поступлении, а также в случае выполнения тромбэктомии (не достигло критериев достоверности). В остальном число баллов по шкале NIHSS не влияло на результаты лечения.
Т.о., исследование TIMING показало, что ранее начало АКГ как минимум не хуже отсроченного лечения у пациентов с ишемическим инсультом и ФП. В настоящее время продолжается три крупных плацебо-контролируемых исследования с разными ПОАК, которые позволят еще точнее ответить на поставленный вопрос и уточнить оптимальный алгоритм назначения антикоагулянтной терапии.
Oldgren J, Åsberg S, Hijazi Z, Wester P, Bertilsson M, Norrving B; National TIMING Collaborators. Early Versus Delayed Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation (TIMING): A Registry-Based Randomized Controlled Noninferiority Study. Circulation. 2022 Sep 6:101161CIRCULATIONAHA122060666. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060666.
Текст: Шахматова О.О.