TIME: вечерний прием гипотензивных препаратов не дает дополнительных преимуществ, но и не уступает утреннему
Некоторое время назад было опубликовано несколько достаточно крупных работ, согласно которым вечерний прием гипотензивных препаратов в сравнении с общепринятым утренним давал существенные преимущества, в том числе – с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
В рандомизированное исследование TIME было включено 21104 пациентов с артериальной гипертонией, требующей постоянного приема, как минимум, одного гипотензивного препарата. Средний возраст на момент включения составил 65 лет, среднее АД (при домашнем измерении) – 135/79 мм рт.ст. Рандомизация к утреннему или вечернему приему препаратов проводилась по телефону или емейл. Медиана длительности наблюдения составила 5,2 года. Частота сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульта, СС смерти) не различалась между группами и составила 3.4% в группе вечернего приема препаратов vs 3.7% в группе утреннего приема (ОШ 0.95; 95% ДИ 0.83-1.10). Контроль АД в целом также не зависел от времени приема препаратов. Также два режима терапии были одинаково безопасными с точки зрения осложнений гипотонии: не различалась частота падений, переломов.
Еще одним немаловажным результатом оказалось наблюдение, что для большинства препаратов однократного приема все-таки не достаточно, и к окончанию суток после приема препаратов отмечалась тенденция к повышению АД. С практической точки зрения это означает, что многим пациентам все-таки предпочтителен двукратный прием препаратов, а с точки зрения перспектив – необходимость разработки лекарственных препаратов с истинной эффективностью в течение 24 часов.
MacDonald TM. TIME – the Treatment in Morning versus Evening study. Presented at: ESC 2022. August 26, 2022. Barcelona, Spain.
http://clinicaltrialresults.org/
PERSPECTIVE: сакубитрил-валсартан не ухудшает когнитивную функцию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Ингибирование неприлизина, осуществляемое сакубитрилом, теоретически может приводить к усилению депозиции амилоида в головном мозге, поскольку одной из функций неприлизина в организме является деградация амилоидных пептидов, один из которых - Aβ 1-42 – участвует в патогенезе болезни Альцгеймера. Несмотря на очевидную эффективность сакубитрила-валсартана как достаточно мощного гипотензивного препарата, опасения в отношении потенциального снижения когнитивной функции при многолетней терапии ограничивало применение препарата в этом качестве, ограничивая сферу его применения преимущественно ХСН.
В исследование PERSPECTIVE было включено 600 пациентов с ХСН с сохраненной или умеренной сниженной ФВ ЛЖ (пациенты со сниженной ФВ в исследование не включались по этическим соображениям, поскольку у этих пациентов сакубитрил/валсартан существенно улучшает прогноз). Пациенты были рандомизированы к приему сакубитрила/валсартана или монотерапии валсартаном. Исходно пациенты не имели цереброваскулярной болезни и когнитивной дисфункции (или она была выражена минимально).
Через 3 года не было показано снижения когнитивной функции в группе сакубитрила/валсартана в сравнении с валсартаном (применялись 3 группы основных тестов, направленных на оценку внимания, краткосрочной памяти и исполнительной функции). У 491 участника на старте и в динамике проводилась нейровизуализация с количественной оценкой амилоида. Было показано, что в группе сакубитрила/валсартана отложение амилоида за время наблюдения было выражено даже меньше, чем в группе валсартана.
Тем не менее, за 3 года наблюдения потеря когнитивной функции в обеих подгруппах оказалась достаточно выраженной. Предикторами ее потери были сопутствующие состояния, особенно фибрилляция предсердий.
Ограничением этого исследования является его относительно малая продолжительность, а также невключение пациентов с исходной когнитивной дисфункцией, у которых скорость потери когнитивной функции выше, чем в общей когорте пациентов.
McMurray J. PERSPECTIVE: sacubitril/valsartan and cognitive function in HFmrEF and HFpEF. Presented at: ESC 2022. August 26, 2022. Barcelona, Spain.
SECURE: применение комбинированной таблетки (polypill), включающей аспирин, статин и ИАПФ, улучшает прогноз у престарелых пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда
Polypill до недавнего времени рассматривалась как приемлемая стратегия для стран с невысоким экономическим уровнем, и область ее исследования и применения ограничивалась преимущественно первичной профилактикой ССЗ. Однако polypill способна решить одну из основных проблем современной кардиологии, в том числе, в развитых странах: отсутствие приверженности к прогноз-определяющему лечению. Даже в развитых странах приверженность к препаратам, назначаемым для вторичной профилактики ССЗ, составляет порядка 40-50%. Polipyll может иметь свои преимущества и в этой популяции пациентов, что впервые было показано в исследовании FOCUS.
SECURE – открытое многоцентровое рандомизированное исследование (n=2499), выполненное в Европе. В исследование включались престарелые пациенты (средний возраст 76 лет), которые недавно перенесли ИМ 1 типа. Среднее время от ИМ до рандомизации составило 8 дней.
Таблетка включала в себя рамиприл (2,5, 5 или 10 мг), аспирин (100 мг) и аторвастатин (20 или 40 мг). Доза рамиприла или аторвастатина могла титроваться, подавляющее большинство пациентов получали 40 мг аторвастатина и 2,5 мг рамиприла. В группе стандартного лечения назначались статины в высокой дозе (80% - аторвастатин 80 мг), подавляющее большинство получали рамиприл, но могли быть назначены и другие ИАПФ. В обеих подгруппах 95% пациентов получали второй антиагрегант, более 80% - бета-блокаторы.
Через 6 мес наблюдения приверженность к терапии составила 70,6% в группе полипил, 62,7% в группе стандартной терапии. Через 2 года отмечалась очень схожая тенденция (74.1% vs 63.2%).
Применение полипил принесло существенные преимущества в отношении предотвращения сердечно-сосудистых осложнений: через 3 года наблюдения частота первичной конечной точки СС смерть/инфаркт/инсульт/экстренная реваскуляризация составила 9.5% в группе полипил и 12.7% в группе стандартного лечения (ОШ 0.76; 95% ДИ 0.60-0.96). Более жесткая вторичная конечная точка (СС смерть/инфаркт/инсульт) также реже фиксировалась в группе полипил - 8.2% vs 11.7%, соответственно (ОШ 0.70; 95% ДИI 0.54-0.90). Преимущества полипил сохранялись во всех подгруппах. Суррогатные результаты лечения – САД, ДАД, ЛПНП - между группами достоверно не различались. Авторы объясняют выигрыш полипил за счет плейотропных эффектов статинов и ИАПФ, а также за счет аспирина.
Ограничениями исследования является его открытый дизайн, а также недостаточная статистическая мощность (включили меньше пациентов, чем планировалось, ниже оказалась частота конечных точек).
Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med. 2022;Epub ahead of print.
http://clinicaltrialresults.org/
REVIVED-BCIS2: ЧКВ не приносит преимуществ в сравнении с современной оптимальной медикаментозной терапией (и, при необходимости, имплантацией кардиовертеров и/или ресинхронизаторов) у пациентов с ишемической кардиомиопатией
Пациентам с ФВ ЛЖ ≤35% и многососудистым поражением коронарного русла рекомендовано проведение коронарного шунтирования (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Для пациентов с поражением 1-2 сосудов считается, что для восстановления сократимости может быть выполнено ЧКВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С, т.е. данный тезис основывается исключительно на мнении экспертов).
Для того, чтобы заполнить пробел в доказательной базе, было проведено рандомизированное исследование REVIVED-BCIS2 (n=700). В исследование включались пациенты с ХСН, «комплексной» ИБС с коронарной анатомией, подходящей для ЧКВ, и доказательствами наличия жизнеспособного миокарда (средний возраст 70 лет). Всем участникам назначалась современная оптимальная медикаментозная терапия, по показаниям проводилась имплантация ИКД/ресинхронизаторов. В группе ЧКВ должна была быть выполнена реваскуляризация всех «проксимальных» коронарных артерий. Медиана длительности наблюдения составила 41 месяц. Частота первичной конечной точки смерть от всех причин + госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН составила 37.2% в группе ЧКВ и 38.0% в группе стандартной терапии, P=0.96. Средние значения ФВ ЛЖ также не различались между группами ни через 6, ни через 12 месяцев. Отмечалась тенденция к лучшему качеству жизни, оцененному по Канзасскому опроснику, однако эта тенденция нивелировалась к двум годам.
Т.о., ЧКВ в дополнение к современному стандартному лечению ХСН, включающему сакубитрил/валсартан, глифлазины, ИКД, ресинхронизирующую терапию, не улучшало течения ишемической кардиопатии.
Ограничением данного исследования было отсутствие отдельного анализа среди пациентов с верифицированной ишемией миокарда, участие преимущественно мужчин (88%), недостаточный объем информации о поражении КА у включенных пациентов, небольшой период наблюдения (3,4 года) для такого рода конечных точек (ЧКВ ассоциировалось со снижением частоты спонтанных ИМ, что в дальнейшем, при продлении наблюдения, вполне могло бы реализоваться в дополнительные прогностические преимущества).
Perera D, Clayton T, O’Kane PD, et al. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;Epub ahead of print.
Kirtane AJ. REVIVE-ing a weak heart—details matter. N Engl J Med. 2022;Epub ahead of print.
DELIVER: дапаглифлозин снижает риск декомпенсаций ХСН или смерти от всех причин у пациентов с ХСН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ
Ингибиторы натриево-глюкозного котранспортера 2 типа прочно заняли свое место в лечении пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ менее 40%, поскольку снижают риск госпитализаций в связи с ХСН и смерти от всех причин. Эмпаглифлозин продемонстрировал тот же эффект в отношении пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ более 40% в исследовании EMPEROR-PRESERVED (https://www.nejm.org/). Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование DELIVER было спланировано для оценки эффективности и безопасности дапаглифлозина у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ или ее начальным снижением.
В исследование было включено 6263 пациента, медиана длительности наблюдения составила 2.3 года. Частота декомпенсаций ХСН (потребовавших госпитализации или экстренного визита в клинику) или смерти от всех причин составила 16.4% в группе дапаглифлозина и 19.5% в группе плацебо (ОШ 0.82; 95% ДИ 0.73 - 0.92; P<0,0001). Преимущества были достигнуты за счет частоты декомпенсаций ХСН, достоверных различий по смертности между группами не выявлено. «Бремя симптомов» ХСН также было ниже в группе дапаглифлозина. Эффект препарата сохранялся во всех основных подгруппах, в том числе – у пациентов с ФВ ЛЖ выше и ниже 60% (в отличие от эмпаглифлозина, где большая эффективность отмечалась у пациентов с более низкими значениями ФВ). Показатели безопасности лечения между группами достоверно не различались.
Также на конгрессе представлялись результаты мета-анализа, включившего все 5 исследований с «глифлазинами» у пациентов с ХСН, охватывающими весь спектр этого синдрома – пациенты с любыми значениями ФВ ЛЖ, включая пациентов с острой декомпенсацией ХСН. Совместный анализ DELIVER и EMPEROR-Preserved продемонстрировал тенденцию к снижению сердечно-сосудистой смерти на фоне применения «глифлазинов» (ОШ 0,88 [0,77–1,00], р=0,052). Анализ всех 5 исследований продемонстрировал снижение риска СС смерти и госпитализаций в связи с ХСН (ОШ 0,77 [0,72–0,82]), сердечно-сосудистой смерти (0,87 [0,79–0,95]), первой госпитализации в связи с ХСН (0,72 [0,67–0,78]) и смерти от всех причин (0,92 [0,86–0,99]).
Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022;Epub ahead of print.
http://clinicaltrialresults.org/
ADVOR: добавление ацетазоламида к петлевым диуретикам увеличивает вероятность успешного разрешения задержки жидкости у пациентов с острой декомпенсацией ХСН
Несмотря на парентеральное применение достаточно высоких доз петлевых диуретиков, существенная доля пациентов выписывается из стационара с признаками сохраняющегося застоя по одному/обоим кругам кровообращения, что является предиктором неблагоприятного прогноза.
Ацетазоламид, ингибитор карбоангидразы, блокирует обратную реабсорбцию натрия в проксимальных извитых канальцах и потенциально может быть использован для усиления диуреза при декомпенсации ХСН.
В данном исследовании пациенты с признаками острой декомпенсации ХСН с застоем по одному/двум кругам кровообращения (отеки, асцит, плевральный выпот, повышение BNP или NT-proBNP) рандомизировались к парентеральному введению ацетазоламида 500 мг в сутки или плацебо. Все пациенты также получали парентеральные петлевые диуретики в дозе, вдвое превышающей дозу поддерживающей пероральной мочегонной терапии. Исследуемые препараты вводились в течение 3 суток, далее при отсутствии признаков разрешения застоя применение препаратов продолжалось до их достижения. В первые 3 суток не корректировались дозы нейрогуморальных регуляторов, в дальнейшем продолжалась титрация их дозы в соответствии с действующими рекомендациями. Первичная конечная точка – достижение разрешения застоя в течение 3 суток без дополнительного увеличения дозы петлевого диуретика. Вторичная конечная точка – смерть от всех причин или повторная госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН в течение 3 месяцев.
В исследование было включено 519 пациентов. Успешное разрешение застоя было продемонстрировано у 42.2% пациентов группы ацетазоламида и у 30.5% пациентов группы плацебо (ОР 1.46; 95% ДИ 1.17 - 1.82; P<0.001). На фоне ацетазоламида отмечалось выведение большего объема мочи. Показатели безопасности терапии (гипотония, снижение почечной функции, гипокалиемия и т.п.) между группами достоверно не различались. Частота вторичной конечной точки между группами также не различалась.
Таким образом, ацетазоламид у пациентов с ХСН может быть использован не только с целью преодоления резистентности к петлевым диуретикам при их длительном приеме, но и с целью увеличения эффективности «неотложной» диуретической терапии у пациентов с острой декомпенсацией ХСН.
Mullens W, Dauw J, Martens P, et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med. 2022;Epub ahead of print.
Алгоритм на основе искусственного интеллекта (ИИ) оценивает функцию ЛЖ эффективнее оператора: первое крупное рандомизированное исследование возможности применения ИИ в кардиологии
В данном исследовании анализировалось 3500 эхокардиограмм. Операторы УЗИ-аппаратов осуществляли запись исследования и его первичную интерпретацию (в том числе, оценку ФВ ЛЖ). В дальнейшем половина записей в случайном порядке анализировалась алгоритмом, разработанном на основе глубинного обучения, - EchoNet tool. На следующем этапе результаты обработки эхокардиограмм операторами или алгоритмом EchoNet tool передавались кардиологам, и они оценивали правильность полученных результатов. В большинстве случаев кардиологи не могли определить, чье предварительное заключение – оператора или автоматического алгоритма – они анализируют. Исправления в исходные заключения были внесены в 16.8% заключений алгоритма и в 27.2% заключений оператора (P < 0.001 и для критериев «искусственный интеллект не хуже оператора», и для критерия «ИИ лучше»).
Ouyang D. EchoNet-RCT: Safety and Efficacy Study of AI LVEF. Presented at: ESC 2022. August 27, 2022. Barcelona, Spain.
http://clinicaltrialresults.org/
ALL-HEART: прием аллопуринола у пациентов с ИБС без подагры не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений
Ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол не только снижает уровень мочевой кислоты, но и уменьшает выраженность оксидативного стресса. Проведенные ранее небольшие исследования показали, что аллопуринол обладает положительным влиянием на сократительную функцию ЛЖ, гипертрофию ЛЖ, толщину комплекса интима-медиа.
Исследование ALL-HEART включило 5721 пациентов с ИБС (средний возраст 72 года, 75% мужчины). Пациенты были рандомизированы к длительному приему аллапуринола или плацебо. Средний период наблюдения составил 4,6 года. По истечении этого периода частота СС смерти/ИМ/инсульта не различалась между группами. Отдельный анализ не показал преимуществ этого препарата и во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
Mackenzie IS. Allopurinol and cardiovascular outcomes in patients with ischaemic heart disease. Presented at ESC 2022. August 27, 2022. Barcelona, Spain.
PRE18FFIR: применение позитронно-эмиссионной томографии позволяет выявить нестабильные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях Ретроспективные данные показали связь между активностью микрокальцификации в коронарных артериях по данным ПЭТ с 18F-фторидом натрия и риском инфаркта миокарда/сердечно-сосудистой смерти. Аналогично микрокальцификация по данным ПЭТ позволила предсказывать деградацию протеза после ТАВИ.
В исследование PRE18FFIR было включено 700 пациентов с недавно перенесенным ИМ и многососудистым поражением коронарного русла. На момент включения всем пациентам выполнялась КТ – коронарография и ПЭТ с 18F-фторидом натрия, затем пациенты наблюдались в течение, как минимум, 2 лет (в среднем, 4 года). Было показано, что наличие признаков нестабильной бляшки по данным ПЭТ практически вдвое увеличивало риск развития ИМ или сердечно-сосудистой смерти (ОШ 1.82; 95% ДИ 1.07-3.10). Также существенно увеличивался риск смерти от всех причин (ОШ 2.43; 1.15-5.12). Кривые Каплана-Мейера начинали расходиться уже в первые месяца наблюдения.
Т.о., ПЭТ может выявлять нестабильные бляшки в КА без инвазивного обследования.
Newby, D. ‘Hot’ coronary artery disease predicts heart attacks. The PRE18FFIR study. Presented at: ESC 2022. August 28, 2022. Barcelona, Spain.
http://clinicaltrialresults.org/
INVICTUS: терапия варфарином в сравнении с ривароксабаном существенно снижает риск тромботических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне ревматической болезни сердца
В развитых странах ревматизм превратился фактически в орфанное заболевание, однако в странах с меньшим экономическим потенциалом это заболевание по-прежнему не редкость. Пациенты с ФП на фоне ревматической болезни сердца имеют ряд особенностей: они моложе, чаще всего это женщины, пациенты характеризуются высокой распространенностью поражения клапанов. Пациенты с ревматическим поражением митрального клапана умеренной степени и выше не включались в регистрационные исследования ПОАК, и действующие клинические рекомендации предписывают использовать у таких пациентов варфарин. Напомним, что у пациентов с неклапанной ФП прием ПОАК ассоциируется с меньшей частотой внутричерепных кровоизлияний. Кроме того, варфарин характеризуется целым рядом ограничений и «неудобств» приема, прежде всего – необходимостью регулярного контроля МНО. Это инспирировало проведение рандомизированного исследования, где более «удобные» ПОАК сравнивались с варфарином у пациентов с ФП и ревматической болезнью сердца.
В исследование включен 4531 пациент с мерцанием или трепетанием предсердий, CHA2DS2-VASc не менее 2 баллов и ревматической болезнью сердца с развитием умеренного или тяжелого митрального стеноза (площадь отверстия менее 2 см2), наличием тромба или высокой степени спонтанного ЭХО-контрастирования в ЛП. Средний возраст составил 50,5 лет, 75% - женщины. Пациенты получали стандартную дозу ривароксбана или варфарин под контролем МНО. Период наблюдения составил 54 месяца. Время пребывания МНО в целевом диапазоне в подгруппе варфарина было сопоставимо с таковым во всех крупных исследованиях и составило 56,1% в первый год, 59% во второй, 65% в третий и 64% в четвертый.
Частота первичной конечной точки инсульт/системная тромбоэмболия/инфаркт миокарда/сосудистая смерть или смерть по неизвестной причине составила 8,21 в группе ривароксабана и 6,49% в группе варфарина (ОШ 1.25 (95% ДИ 1.10 - 1.41), P < 0,001. Следует отметить, что анализ «на лечении» продемонстрировал практически аналогичные результаты. В наибольшей степени варфарин выиграл по частоте ишемического инсульта и внезапной сердечной смерти. Частота больших и внутричерепных кровотечений между группами не различалась, в группе ривароксабана было меньше фатальных кровотечений. Наконец, общая смертность в группе варфарина была ниже на 23%.
Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, et al. Rivaroxaban in rheumatic heart disease-associated atrial fibrillation. N Engl J Med. 2022;Epub ahead of print.
http://clinicaltrialresults.org/
PACIFIC-AMI, PACIFIC-STROKE, AXIOMATIC-SSP (II фаза): ингибиторы XI фактора свертывания не увеличивают риск кровотечений при добавлении к антиагрегантам у пациентов после некардиоэмболического инсульта или инфаркта миокарда
Ингибиторы XI фактора свертывания могут стать идеальными антикоагулянтами, снижающими риск патологического внутрисосудистого тромбоза, но не влияющими на нормальный гемостаз и, соответственно, не увеличивающими риск кровотечений. Весьма обнадеживающие результаты продемонстрированы в исследовании 2 фазы у пациентов с ФП (PACIFIC-AF), а также в исследованиях у пациентов, которым проводятся ортопедические операции.
На научной сессии ESC 2022 было доложено сразу 3 исследования 2 фазы с этими препаратами. PACIFIC-AMI оценивало безопасность добавления перорального антикоагулянта асундексиана к ДАТ у пациентов с недавним ИМ (большинство получало аспирин и тикагрелор/прасугрел), PACIFIC-STROKE – добавление асундексиана к антиагреганту у пациентов с ишемическим инсультом легкой или умеренной тяжести или ТИА высокого риска. В исследовании AXIOMATIC-SSP оценивалась безопасность милвексиана в добавление к антиагреганту у пациентов с ишемическим инсультом легкой или умеренной тяжести или ТИА высокого риска и атеросклерозом в симптом-связанной артерии.
Во всех исследованиях было показано, что добавление ингибитора XI фактора не увеличивает риск всех основных типов кровотечений, в том числе, у пациентов с инсультом – его геморрагической трансформации. Мощность исследований не предполагала оценку эффективности такой терапии, при относительно небольшом числе включенных пациентов во всех исследованиях не было показано снижения частоты тромботических осложнений на фоне добавления антикоагулянта. В исследованиях у пациентов с инсультом первичной конечной точкой по эффективности была сумма повторных симптомных и бессимптомных (выявленных по МРТ) инсультов. При отдельном выделении симптомных инсультов отмечалась тенденция к уменьшению их частоты на фоне ингибиторов XIa фактора, особенно если генез инсульта связан с атеросклерозом.
Rao SV, Kirsch B, Bhatt DL, et al. A multicenter, phase 2, randomized, placebo-controlled, double-blind, parallel-group, dose-finding trial of the oral factor XIa inhibitor asundexian to prevent adverse cardiovascular outcomes following acute myocardial infarction. Circulation. 2022;Epub ahead of print.
Shoamanesh A. Phase 2 program of anticoagulation via inhibition of FXIa by the oral compound BAY 2433334 – non-cardioembolic stroke study: main results of the PACIFIC-Stroke trial. Presented at: ESC 2022. August 28, 2022. Barcelona, Spain.
Sharma M. The FXIa inhibitor milvexian for secondary stroke prevention. Presented at: ESC 2022. August 28, 2022. Barcelona, Spain
PANTHER: клопидогрел эффективнее и безопаснее аспирина в качестве монотерапии у пациентов с ИБС (мета-анализ 7 исследований)
В мета-анализ PANTHER вошли индивидуальные данные 24,325 пациентов, которые участвовали в рандомизированных исследованиях, сравнивавших монотерапию аспирином и клопидогрелом у пациентов с подтвержденной ИБС, не имевших дополнительных показаний к антикоагулянтам. Медиана времени наблюдения составила 1,5 года.
Было показано, что клопидогрел снижает риск первичной конечной точки инфаркт миокарда/инсульт/сердечно-сосудистая смерть (5.5% vs 6.3%; ОШ 0.88; 95% ДИ 0.79-0.97). Из вторичных конечных точек достоверно снижался риск инфаркта миокарда и тромбоза стента. Частота больших кровотечений между группами клопидогрела и аспирина не различалась (ОШ 0.87; 0.70-1.09). Клопидогрел оказался безопаснее в плане желудочно-кишечных кровотечений (ОШ 0.75; 0.57-0.97) и геморрагического инсульта (ОШ 0.32; 0.14-0.75).
Valgimigli M. P2Y12 inhibitor or aspirin monotherapy as secondary prevention in patients with coronary artery disease: an individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials. Presented at: ESC 2022. August 29, 2022. Barcelona, Spain.
MTT Collaboration: прием антагонистов рецепторов ангиотензина II существенно снижает риск расширения корня аорты у пациентов с синдромом Марфана
Аневризма аорты – частое проявление синдрома Марфана. Риск разрыва аневризмы восходящего отдела аорты у этих пациентов в 200 раз выше, чем в общей популяции. Ранее было известно, что прием бета-блокаторов ассоциируется со снижением скорости расширения восходящей аорты.
MTT Collaboration – мета-анализ 10 исследований, включивших суммарно 1442 пациента. Часть исследований сравнивали АРА 2 с плацебо, часть с бета-блокаторами. Конечной точкой исследования была годовая динамика индекса, отражающего отношение диаметра корня аорты к площади поверхности тела. Медиана длительности наблюдения составила 3 года. За этот период времени у принимающих АРА2 скорость расширения корня аорты была вдвое ниже, чем у получающих плацебо. Расчёт показал, что такой результат должен привести к увеличению времени до протезирования аорты на 10 лет. Непрямой анализ показал, что бета-блокаторы также достоверно замедляют расширение корня аорты независимо от приема АРА2, т.е. имеет место аддитивный эффект. При сопоставлении двух групп препаратов достоверных различий выявлено не было. Анализ в подгруппах показал, что уровень АД (как систолического, так и диастолического) принципиально не влиял на результаты исследования, т.е. помимо снижения АД АРА2 и бета-блокаторы оказывают дополнительные защитные эффекты на сосудистую стенку у пациентов с синдромом Марфана.
Pitcher A, Spata E, Emberson J, et al. Angiotensin receptor blockers and β blockers in Marfan syndrome: an individual patient data meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2022;Epub ahead of print.
COVID-PACT: у пациентов с COVID-19 в критически тяжелом состоянии клопидогрел не влияет на прогноз, полная доза парентеральных антикоагулянтов снижает риск тромботических осложнений, не влияя на риск смерти
Стандартом лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 в настоящее время является назначение профилактической дозы парентеральных антикоагулянтов, хотя есть отдельные противоречивые данные о потенциальных преимуществах применения полной дозы АКГ.
В исследование было включено 750 пациентов с COVID-19, требующих пребывания в ПИТ. Была проведена рандомизация к получению стандартно рекомендованной профилактической дозы АКГ или АКГ в лечебной дозе, затем в каждой группе пациенты были дополнительно рандомизированы к применению клопидогрела или отсутствию антиагрегантной терапии.
В качестве первичной конечной точки использовалась комбинация фатальных и нефатальных венозных и артериальных тромботических осложнений с введением коэффициента значимости для каждого события («иерархическая комбинированная конечная точка»). Время наблюдения –28 суток после рандомизации (или до выписки, если она наступала раньше).
Прием клопидогрела не оказывал достоверного влияния ни на риск тромботических осложнений, ни на частоту серьезных кровотечений.
Применение лечебной дозы АКГ ассоциировалось со снижением частоты первичной конечной точки (ОШ 0.56 (0.32, 0.99), p=0.046), прежде всего – за счет снижения частоты венозной тромбоэмболии. Частота фатальных и жизнеугрожающих кровотечений между группами не различалась достоверно, тогда как частота больших и умеренно тяжелых кровотечений (критерии GUSTO) была существенно выше в группе полной дозы АКГ (ОШ 12.30 (1.64, 92.08)).
Частота смерти от всех причин не зависела от используемой дозы антикоагулянта.
http://clinicaltrialresults.org
Текст: Шахматова О.О.