Стандартная имплантация желудочкового электрода ЭКС в правый желудочек сопряжена с нефизиологическим распространением волны возбуждения и неблагоприятными гемодинамическим эффектами. Это справедливо не только в случае имплантации электрода в верхушку, но и в случае уже общепринятой в настоящее время имплантации в область перегородки. Особенно важно достижение максимально физиологичной электрокардиостимуляции у пациентов с исходно имеющейся сердечной недостаточностью, прежде всего – при наличии показаний к ресинхронизирующей терапии.
В 2016г была разработана методика стимуляции области пучка Гиса с использованием транссептального доступа с последующей его модификацией, предполагающей стимуляцию проксимального участка п. Гиса, метод начал входить в рутинную клиническую практику. Учитывая очевидно бОльшую сложность такого вмешательства, огромный интерес представляет частота успеха процедуры, риск осложнений и достижение преимуществ над стандартной стимуляцией правого желудочка с точки зрения клинических исходов. Небольшие наблюдательные исследования, выполненные преимущественно в США, продемонстрировали клинические преимущества такой методики (прежде всего, за счет уменьшения числа госпитализаций) ценой большего числа местных осложнений на этапе имплантации (https://cardioweb.ru/news/item/1038- stimulyatsiya-puchka-gisa-vmesto-standartnoj-stimulyatsii-pravogo-zheludochka-u-patsientov-s- bradikardiej-dostoverno-snizhaet-chastotu-gospitalizatsij-patsientov-v-svyazi-s-serdechnoj- nedostatochnostyu).
В журнале European Heart Journal опубликованы результаты регистра MELOS, суммировавшего данные 14 европейских центров. Всего было включено 2533 пациента, 27,5% из них страдали ХСН. Было показано, что частота успешной имплантации составила 92,4% у пациентов с брадикардией и 82,2% при имплантации бивентрикулярного стимулятора у пациентов с ХСН. Кривая обучения оператора с достижением его оптимальных результатов выходила на плато после проведения, в среднем, 250 имплантаций, а результаты заметно улучшались после 110 имплантаций. Помимо опыта хирурга, независимыми предикторами неуспеха процедуры было наличие ХСН, увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ, исходно пограничные значения QRS.
Преобладающими вариантами достигнутой стимуляции области пучка Гиса были: волокна, относящиеся к левой ножке п. Гиса (69,5%), захват межжелудочковой перегородки (21,5%) и проксимальная стимуляция ЛНПГ (9%). Частота осложнений составила 11,7% (8,3% - специфические осложнения, связанные с транссептальным доступом). За 6,4 месяца наблюдения в большинстве случаев сохранялась стабильная стимуляция с адекватными значениями порогов стимуляции и чувствительностью электродов. Клинических данных, которые позволили бы оценить наличие долгосрочных преимуществ такой стимуляции, в данном исследовании не представлено, для этой цели необходимо проведение рандомизированного исследования. Авторы заключают, что требуется совершенствование методики для повышения успеха имплантации и снижения частоты осложнений.
В НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова есть собственный начальный опыт применения данной методики. В отделе сердечно-сосудистой хирургии было имплантировано 6 таких приборов. Не было зарегистрировано ни одного осложнения, стимуляция п Гиса была достигнута в 4 случаях, в двух случаях электроды были имплантированы в выходной тракт ПЖ. В течение 15 мес наблюдения у всех 4 пациентов сохраняется стимуляция пучка Гиса с узкими комплексами QRS, признаков нарушения работы стимулятора не выявлено, отмечается умеренный порог стимуляции.
На видео представлена запись ЭКГ одного из пациентов с успешной имплантацией электрода в область п. Гиса с монитора операционной. Данные представлены руководителем лаборатории хирургических и рентгенхирургических метолов лечения нарушений ритма сердца отдела сердечно-сосудистой хирургии Сапельниковым О.В.
По материалам:
Marek Jastrzębski, Grzegorz Kiełbasa, Oscar Cano, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study, European Heart Journal, 2022;, ehac445, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac445
Текст: Шахматова О.О.