Согласно настоящим Клиническим Рекомендациям по стабильной ишемической болезни сердца, диагностику ишемической болезни сердца при отсутствии высокой клинической вероятности ИБС, рекомендовано начинать с применения неинвазивных визуализирующих методов. Пациентам со стабильной ИБС и известным обструктивным поражением коронарных артерий применение нагрузочных тестов также рекомендовано для оценки функциональной значимости стенозов и определения необходимости проведения реваскуляризации. В связи с расширением возможностей диагностики в настоящее время врачу- кардиологу доступен выбор оптимального нагрузочного теста в зависимости от клиниче- ской картины ИБС и индивидуальных особенностей пациента.
Стресс-МРТ, метод с высоким пространственным разрешением и отсутствием лучевой нагрузки, приобрел широкое распространение в мировой практике за последние десятилетия и включен в качестве метода диагностики ишемии миокарда в рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» МЗ РФ (2020г.) и Европейского общества кардиологов (2019г.) Крупные многоцентровые исследования показали его высокую прогностическую ценность в определении риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. [Kwong RY and etc. Cardiac Magnetic Resonance Stress Perfusion Imaging for Evaluation of Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 8;74(14):1741-1755; Antiochos P and etc. Prognostic Value of Stress Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Known Coronary Artery Disease. JACC Cardio- vasc Imaging. 2022 Jan;15(1):60-71]. В исследованиях MR-IMPACT II, CE-MARC, посвященных оценке чувствительности и специфичности метода, продемонстрирована высокая диагностическая точность, сопоставимая с ОФЭКТ.
Выявление ишемии миокарда основано на оценке миокардиальной перфузии на фоне введения вазодилатирующего препарата АТФ - аденозинтрифосфата. Введение АТФ вызывает вазодилатацию коронарных артерий и увеличение кровоснабжения миокарда. В зонах пораженных атеросклерозом эпикардиальных коронарных артерий, а также при изменении сосудов микроциркуляторного русла, возникает эффект “обкрадывания” за счет уменьшения прироста миокардиального кровотока. Отработанный в ФГБУ НМИЦК протокол введения АТФ с целью идентификации ишемии миокарда обладает высокой эффективностью и безопасностью.
Особую актуальность применение перфузионной МРТ приобретает в диагностике необструктивных форм ишемической болезни сердца на основании выявления дефектов перфузии вследствие нарушений микроциркулярции. Ишемия миокарда при микрососудистой стенокардии характеризуется выявлением дефектов перфузии неоднородного, «мозаичного» характера, в отличие от обструктивного поражения коронарных артерий при котором имеются зоны локальных нарушений в области бассейна коронарной артерии с гемодинамически значимым стенозом. Таким образом объясняется низкая чувствительность стресс-эхокардиографии для выявления ишемии миокарда при микрососудистой дисфункции коронарных сосудов.
Одним из коморбидных состояний, осложняющих течение ИБС, является сахарный диабет, увеличивая риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Прогрессирование диабетической микроангиопатии на начальных стадиях заболевания приводит к структурным изменениям микрососудистого русла, а впоследствии, к диффузному атеро- склеротическому многососудистому поражению коронарных артерий. В работах, посвященных оценке перфузии миокарда у пациентов с сахарным диабетом методом стресс- МРТ, определяется снижение коронарного резерва кровотока, отражающее наличие микрососудистой дисфункции, в сравнении с группой здоровых лиц. [Ng MY and etc. Cardiac magnetic resonance for asymptomatic patients with type 2 diabetes and cardiovascular high risk (CATCH): a pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2020 Mar 31;19(1):42] Данные исследования определяют необходимость оптимального выбора метода диагностики ИБС у пациентов, страдающих сахарным диабетом, учитывая особенности ИБС в этой популяции, протекающей зачастую в безболевой форме, а также в виде диффузного характера поражения коронарного русла.
Отделами ангиологии (рук. проф. Карпов Ю.А.) и томографии (рук. академик РАН, проф. Терновой С.К.) проводятся научные исследования перфузии миокарда методом МРТ с фармакологической пробой с АТФ у пациентов с ИБС и СД 2 типа. Стресс-МРТ проводится на магнитно-резонансном томографе Magnetom Aera (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5Т. В настоящее время разрабатывается определение количественных показателей миокардиального кровотока при проведении перфузионной МРТ.
Представлена томограмма МРТ с фармакологической пробой с АТФ на фоне нагрузки пациентки 70 лет с ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
На высоте нагрузки определяется трансмуральный дефект контрастирования среднего сегмента передней стенки (указан красной стрелкой), обусловленный окклюзией интермедиарной артерии. Субэндокардиальные дефекты контрастирования базальных сегментов нижнебоковой стенки, средних сегментов переднебоковой стенки и циркулярный дефект верхушечных сегментов (указаны желтыми стрелками), вероятно, обусловлены микрососудистой дисфункцией коронарных артерий.
А.И.Пивоварова, д.м.н. Г.Н. Соболева, к.м.н. О.В.Стукалова.