В настоящее время рекомендуется выбирать первоначальный метод лечения сахарного диабета 2 типа с учетом сопутствующей патологии, чаще всего начинают лечение с диеты и метформина. Глифлозины (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, SGLT2) в целой серии рандомизированных исследований продемонстрировали снижение частоты госпитализаций в связи с ХСН и смертности (преимущественно, за счет снижения частоты госпитализаций). В мета-анализе 3 исследований 2019г также было продемонстрировано снижение риска инфаркта миокарда (ИМ) на 11% (https://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12933-019-0812-6), что, однако, не подтвердилось в мета-анализе 6 исследований 2020г., включившем большее количество пациентов (https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2771459)/. Механизм положительного влияния глифлазинов на СС осложнения до конца очевиден, однако он не связан со степенью снижения уровня глюкозы. В качестве потенциальных механизмов рассматривают снижение ОЦК и уменьшение артериальной жесткости, что, в свою очередь, уменьшает пред- и постнагрузку на миокард ЛЖ. Также рассматриваются изменения в метаболизме миокарда и коррекция нарушенной работы Na/H – обменника.
В журнале Annals of Internal Medicine опубликованы результаты крупного когортного исследования, сравнившего сердечно-сосудистые исходы в зависимости от препарата первого выбора в лечении пациентов с СД 2 типа. Было включено 8613 пациентов, которым первым был назначен тот или иной ингибитор SGLT2, и 17 226 пациентов, получивших метформин, которые были подобраны таким образом, чтобы быть сопоставимы по основным сопутствующим состояниям пациентам на глифлозинах.
Средний период наблюдения составил 12 месяцев. У пациентов, получивших в качестве препарата первой линии глифлозины, достоверно ниже оказалась частота госпитализаций в связи с декомпенсацией СН (ОШ 0.78; 95% ДИ 0.63 - 0.97), госпитализаций в связи с ХСН+смерти (ОШ 0.80; 0.66 - 0.97), была выявлена тенденция к снижению риска инфаркта миокарда (ОШ 0.70; 0.48 - 1.00). Частота комбинированной конечной точки ИМ/инсульт/смертность между группами достоверно не различалась. Помимо генитоуретральных инфекций, которые вдвое чаще возникали на фоне приема глифлозинов, частота других побочных эффектов между группами не различалась. Учитывая, что исходная частота ССЗ среди включаемых пациентов была не так высока (включались пациенты от 18 лет), авторы полагают, что выбор глифлозинов как препаратов первой линии лечения СД 2 типа можно расценивать как первичную профилактику ХСН у этой категории пациентов.
В действующих на сегодняшний момент рекомендациях по лечению пациентов с СД 2 типа антагонисты GLP-1 или ингибиторы SGLT2 рассматриваются как возможные препараты первого выбора у пациентов с высоким риском или наличием ХСН, ХБП и заболеваний, ассоциированных с клинически значимым атеросклерозом. Проведенное исследование говорит о том, что эти препараты могут быть первой линией лечения у всех пациентов с СД 2 типа, однако этот тезис требует подтверждения в рандомизированных исследованиях.
По материалам:
Cardiovascular Outcomes in Patients Initiating First-Line Treatment of Type 2 Diabetes With Sodium–Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Metformin. Аnn Intern Med 2022; DOI: 10.7326/M21-4012.
Текст: Шахматова О.О.