CHAP: лечение мягкой хронической гипертонии у беременных ассоциируется со снижением числа осложнений беременности без достоверного негативного влияния на массу плода
Исследование открытое рандомизированное, включившее 2408 женщин до 23 недели беременности с «мягкой» артериальной гипертензией. Оценивалось влияние проведения гипотензивной терапии на частоту осложнений беременности. Пациентки либо получали терапию с целевым уровнем АД менее 140/90 мм рт.ст., либо в контрольной группе не получали терапии, если АД не превышало 160/105 мм рт.ст. С гипотензивной целью могли быть использованы препараты, одобренные для применения у беременных: лабеталол или нифедипин замедленного высвобождения, а также амлодипин или метилдопа. Большая часть включенных в исследование женщин имели избыточную массу тела (средний ИМТ 37,5 кг/м2), 16% страдали сахарным диабетом, 56% ранее уже принимали гипотензивные препараты. Было показано, что применение гипотензивной терапии ассоциируется со снижением частоты первичной конечной точки преэклампсия с тяжелыми проявлениями, преждевременные роды на сроке менее 35 недель по медицинским показаниям, отслойка плаценты или смерть плода/неонатальная смертность составила 30.2% в группе гипотензивной терапии vs. 37.0% в контрольной группе (p < 0.001). Преэклампсия с тяжелыми проявлениями регистрировалась у 23,3% пациенток основной группы и 29,1% контрольной; гибель плода/неонатальная смертность составила 3,5% против 4,3%, соответственно. При этом в группе лечения не было достоверного прироста плодов с низкой массой тела.
Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al., on behalf of the Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for Mild Chronic Hypertension During Pregnancy. N Engl J Med 2022;Apr 2:[Epub ahead of print].
Editorial: Greene MF, Williams WW. Treating Hypertension in Pregnancy. N Engl J Med 2022;Apr 2:[Epub ahead of print].
Presented by Dr. Alan Tita at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 2, 2022.
DIAMOND: новый связывающий калий препарат патиромер снижает риск гиперкалемии у пациентов с ХСН
Патиромер (Veltassa) – препарат, снижающий уровень калия в крови. Его механизм действия заключается в связывании ионов калия в ЖКТ. Препарат не всасывается. Основные побочные эффекты – нарушения стула (как диарея, так и обстипация), а также гипокалиемия и гипомагниемия. Был одобрен FDA к использованию в США в 2015г.
Гиперкалиемия зачастую ограничивает возможность назначить пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ прогноз-определяющую терапию препаратами, влияющими на РААС, особенно антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Исходно исследование DIAMOND планировалось для оценки влияния патиромера на уровень калия и клинические исходы у пациентов с ХСНсФВ и анамнезом гиперкалиемии. Однако сложности проведения исследования в условиях пандемии привели к тому, что дизайн исследования был изменен, и в представленном варианте оценивалось лишь изменение концентрации калия на фоне проводимой терапии.
Изначально в исследование было включено 1195 пациентов. В течение 12 недель проводилась открытая фаза исследования, в рамках которой всем пациентам осуществлялась оптимизация терапии препаратами, влияющими на РААС. Терапии в соответствии с рекомендациями удалось добиться у 85% пациентов. Всем пациентам в течение этих 12 недель назначался патиромер. В дальнейшем пациенты были рандомизированы к продолжению приема препарата или его отмене с переходом на плацебо. Период наблюдения составил 27 недель. Исследование было слепое только для пациентов, врачи контролировали уровень калия и, соответственно, могли менять базовую терапию, в том числе – снижать дозу препаратов, влияющих на РААС в случае увеличения концентрации калия. Чаще такие эпизоды снижения дозы отмечались в группе плацебо. Несмотря на это, в группе патиромера на 35% реже отмечались эпизоды гиперкалиемии. Первичная конечная точка исследования – среднее изменение концентрации калия за время наблюдения – составило 0.03 мЭкв/л в группе патиромера vs. 0.13 мэкв/л в группе контроля (p < 0.001). Кроме того, в группе патиромера оказалось больше пациентов, которым удавалось поддерживать целевую дозу ингибиторов минералокортикоидных рецепторов. Лечение этим препаратом было безопасным. Приводит ли его применение к улучшению клинических исходов, еще только предстоит выяснить.
Presented by Dr. Javed Butler at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 3, 2022.
PACIFIC-AF: новый пероральный антикоагулянт ингибитор XIа фактора асундексиан (asundexian) безопаснее апиксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий (исследование II фазы)
Применение современных прямых оральных антикоагулянтов в целом безопаснее варфарина, однако риск кровотечений сохраняется: по данным рандомизированных исследований, частота больших кровотечений составляет 2-3% в год, по данным исследований реальной клинической практики – 6-8% в год. Происходит это потому, что антикоагулянты блокируют не только патологическое тромбообразование, но и гемостаз в месте травмы сосуда, обусловленный высвобождением тканевого фактора. Недавно был разработан новый класс препаратов – ингибиторов XIa фактора, которые теоретически способны действовать избирательно, не подавляя физиологичный гемостаз. PACIFIC-AF – исследование 2 фазы, направленное на оценку спектра безопасности и выбор оптимальной дозы асундексиана, одного из препаратов данного класса. В исследование включались пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий (средний CHA2DS2-VASc 4 балла) без иных показаний к антитромботической терапии. Асундексиан изучался в двух режимах дозирования – 20 мг и 50 мг, пациенты группы сравнения получали апиксабан как препарат с наилучшим спектром безопасности. Время наблюдения составило 12 недель, было включено 755 пациентов. Было показано, что применение асундексиана ассоциируется с меньшей частотой больших и клинически значимых кровотечений в сравнении с апиксабаном как в дозе 50 мг (ОШ 0.16, 90% ДИ 0.01-0.99), так и при объединении двух групп пациентов, принимающих асундексиан (ОШ 0.33, 90% ДИ 0.09-0.97). Большой доверительный интервал, по мнению исследователей, обусловлен малым числом событий (меньше, чем было рассчитано). Соответственно, требуются более масштабные исследования для подтверждения преимуществ нового препарата. Кроме того, данное исследование не имело достаточной мощности для сравнения ишемических исходов.
407-08 - Multicenter, Randomized, Active Comparator-controlled, Double-blind, Double-dummy, Parallel Group, Dose-finding Phase 2 Study Comparing The Safety Of The Oral FXIa Inhibitor Asundexian With Apixaban In Patients With Atrial
Fibrillation: PACIFIC AF. Presented 3 Apr 2022/ https://www.abstractsonline.com/
Ferro EG, Kazi DS, Zimetbaum PJ. Informing the Choice of Direct Oral Anticoagulant Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA. 2021 Dec 21;326(23):2372-2374. PMID: 34932097.
ADAPT-TAVR: эдоксабан против двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов после эндоваскулярного протезирования аортального клапана
Данное исследование посвящено поиску оптимальной антитромботической терапии после эндоваскулярного протезирования аортального клапана, предотвращающей тромбоз протеза и тромбоэмболические осложнения, прежде всего – цереброваскулярные.
Исследование многоцентровое открытое рандомизированное, включившее 229 пациентов без дополнительных показаний к антикоагулянтной терапии. Назначался эдоксабан или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) аспирином и клопидогрелом. Время наблюдения составило 6 месяцев. Была отмечена тенденция к снижению частоты тромбоза створок протеза, выявленного по данным КТ (9.8% vs. 18.4%; P=0.076), на фоне применения эдоксабана. Доля пациентов с новыми очагами повреждения головного мозга по данным МРТ, число новых очагов и их суммарный объем достоверно между группами не различались. Не различалась доля пациентов с ухудшением неврологического статуса и когнитивной функции. Также не было выявлено различий между группами по частоте больших кровотечений. Важным наблюдением является отсутствие корреляции между тромбозом створок протеза по данным МСКТ и новыми очагами повреждения головного мозга, а также неврологическим и когнитивным статусом, что говорит о невысокой клинической значимости бессимптомного тромбоза створок.
POISE-3: эффективность и безопасность транексамовой кислоты у пациентов, которым выполняются хирургические вмешательства.
Транексамовая кислота является антифибринолитическим препаратом, который применяется для лечения и профилактики кровотечений, в том числе – периоперационных. Безопасность такого назначения с точки зрения риска развития тромбоза изучена недостаточно хорошо.
В исследование POISE-3 включались пациенты, которым проводилось хирургическое вмешательство, не связанное с сердечно-сосудистой системой. Пациенты (n= 9535) были рандомизированы к введению транексамовой кислоты 1 г в начале и 1 г в конце операции, либо плацебо. Частота первичной комбинированной точки жизнеугрожающие/большие кровотечения/кровотечения в критические зоны в течение 30 суток составила 9.1% в группе транексамовой кислоты 11.7% в группе плацебо (ОШ 0.76; 95% ДИ 0.67 - 0.87; P<0.001 -="" 1="" 02="" 95="" 0="" 92="" 14="" p="">Вторая часть данного исследования была посвящена оценке тактики в отношении периопреационного назначения гипотензивной терапии у пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией. И гипотония во время операции, и потенциальные осложнения в случае существенного повышения АД могут иметь свои риски. В рамках данного исследования сравнивались две тактики: назначение и пропуск гипотензивных средств в день операции c целевым уровнем среднего АД во время операции >60 и >80 мм рт.ст., соответственно. Обе тактики оказались сравнимы с точки зрения частоты больших сердечно-сосудистых осложнений в течение 30 суток.
Presented by Dr. Maura Marcucci at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 4, 2022.
Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW, et al., on behalf of the POISE-3 Investigators. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2022;Apr 2:[Epub ahead of print].
Presented by Dr. P.J. Devereaux at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 2, 2022.
APOLLO: препарат на основе малой интерферирующей РНК значительно снижает уровень ЛП(а)
Повышение уровня ЛП(а) встречается у 20% населения и ассоциируется с увеличением риска развития атеросклероза и аортального стеноза. До настоящего момента не существует одобренного лекарственного препарата, существенно снижающего уровень ЛП(а).
Препарат SLN360, созданный на основе малой интерферирующей РНК, снижает образование аполипопротеина (а) в гепатоцитах. APOLLO - исследование 1 фазы, в котором оценивалась эффективность разных доз препарата и его безопасность. Всего было включено 32 добровольца без известных сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат в различных дозах или плацебо вводились подкожно однократно, время последующего наблюдения составило 5 месяцев. У участников, получавших препарат в максимальных дозах, отмечалось снижение уровня ЛП(а) после введения на 96% и 98%, через 5 мес – на 71% и 81% от исходных значений. Также при применении препарата в максимальных дозах отмечалось снижение ЛПНП на 20-25%. Серьезных побочных эффектов не отмечалось, самый частый побочный эффект – небольшая реакция в месте инъекции. Пациенты продолжают наблюдение. Запланировано исследование 2 фазы, оценивающее повторные введения препарата.
Т.о., есть основания полагать, что появился потенциально эффективный подход к снижению уровня ЛП(а). Клиническую значимость такой возможности еще только предстоит изучить.
Nissen SE, Wolski K, Balog C, et al. Single Ascending Dose Study of a Short Interfering RNA Targeting Lipoprotein(a) Production in Individuals With Elevated Plasma Lipoprotein(a) Levels. JAMA. Published online April 03, 2022. doi:10.1001/jama.2022.5050
CLASP-TR: годичные результаты транскатетерной коррекции трикуспидальной регургитации
В течение последних лет было разработано несколько малоинвазивных методик коррекции тяжелой трикуспидальной регургитации у пациентов, у которых открытая операция не может быть выполнена в силу высокого риска. В многоцентровое исследование CLASP-TR было включено 65 пациентов с тяжелой симптомной трикуспидальной регургитацией несмотря на оптимальную терапию диуретиками, которым была выполнена эндоваскулярная пластика ТК устройством PASCAL, которое представляет собой клипсу, соединяющую створки ТК, и уменьшающую, тем самым, степень регургитации. Длительность наблюдения составила год. Вследствие пандемии COVID-19 данные на момент окончания наблюдения были доступны лишь для 46 пациентов. Из них 10,8% пациентов умерли, 18,5% перенесли повторную госпитализацию в связи с декомпенсацией НК, 16,9% перенесли большое сердечно-сосудистое неблагоприятное событие. Через год после вмешательства степень трикуспидальной регургитации была ниже исходной хотя бы на 1 степень у всех пациентов, на 2 степени – у 75%; у 86% была достигнута умеренная или ниже степень трикуспидальной регургитации. Отмечалось улучшение качества жизни пациентов, увеличение дистанции шестиминутной ходьбы, уменьшилась выраженность симптомов ХСН. В настоящее время проводится исследование CLASP II TR, призванное сравнить применение устройства PASCAL с оптимальной медикаментозной терапией при трикуспидальной регургитации. Greenbaum A "Transcatheter treatment of tricuspid regurgitation: one-year results of the CLASP TR study" ACC 2022.
VALOR-HCM и MAVA-LTE: мавакамптен существенно снижает градиент давления в выносящем тракте ЛЖ и потребность во вмешательствах по редукции межжелудочковой перегородки у пациентов с симптомной обструктивной гипертрофической кардиомиопатией
Мавакамтен - таргетный препарат для лечения ГКМП. Представляет собой селективный аллостерический ингибитор миозина, который обратимо связывается с ним и снижает избыточную сократимость миокарда, улучшает его расслабление, оптимизирует потребность в энергии. Ранее в рамках исследования EXPLORER-HCM было показано, что прием мавакамптена в течение 30 недель у пациентов с обструктивной формой ГКМП снижает градиент давления в выносящем тракте ЛЖ и улучшает клиническое течение ХСН. На данной научной сессии доложены промежуточные результаты анализа наблюдения этих же пациентов в течение 5 лет. Было показано, что у 83,5% отмечалось снижение градиента давления менее 30 мм рт.ст., ФК ХСН уменьшился хотя бы на 1 степень у 68%, уровень NT-proBNP снизился у 63% пациентов. Препарат хорошо переносился.
Исследование VALOR-HCM (n=112) показало, что добавление мавакамптена к оптимальной медикаментозной терапии в максимальных переносимых дозах у пациентов с обструктивной ГКМП с тяжелыми клиническими проявлениями и показаниями к проведению вмешательств, направленных на редукцию межпредсердной перегородки, было высоко эффективно. Через 16 недель частота первичной конечной точки «соответствие пациента критериям для проведения редукции перегородки/решение пациента выполнить данное вмешательство» составила 17.9% в группе мавакмптена и 76.8% в группе плацебо (p < 0.0001). Также лучше результаты были по ФК ХСН, качеству жизни и уровню градиента в выносящем тракте ЛЖ. Из побочных эффектов 9% пациентов отмечали тошноту.
Presented by Dr. Milind Y. Desai at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 2, 2022.
SODIUM-HF: строгое ограничение потребления натрия не улучшает клинические исходы у пациентов с сердечной недостаточностью
Ограничение потребления поваренной соли пациентами с сердечной недостаточностью уменьшает перегрузку объемом и течение ХСН. Даст ли еще более строгое ограничение натрия (менее 1,5 г/сут) дополнительные преимущества, не известно. В исследование SODIUM-HF включались пациенты с ХСН 2-3 ФК, получающие оптимальную медикаментозную терапию (n=841). Пациенты были рандомизированы в группу диеты со строгим ограничением потребления натрия, либо в группу стандартных для соответствующего региона рекомендаций. Период наблюдения составил год. Первичная конечная точка – комбинация смерти от всех причин, госпитализаций и экстренных обращений в связи с декомпенсацией ХСН – была зарегистрирована у 15% пациентов основной группы и 17% контрольной группы (ОШ 0,89 [95% ДИ 0,63–1,26]; p=0,53). Частота индивидуальных компонентов конечной точки также между группами также достоверно не различалась. Строгое ограничение соли не приводило к каким-либо побочным эффектам.
Ezekowitz JA, Colin-Ramirez E, Ross H, et al., on behalf of the SODIUM-HF Investigators. Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomized, controlled trial. Lancet 2022;Apr 2:[Epub ahead of print].
Presented by Dr. Justin A. Ezekowitz at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 2, 2022.
PATENT: внутриартериальное введение нитроглицерина как метод профилактики окклюзии лучевой артерии после эндоваскулярных коронарных вмешательств
Радиальный доступ является на сегодня преобладающим при проведении катетеризации коронарных артерий, самым частым осложнением его использования является окклюзия лучевой артерии. Гипотеза данного исследования состояла в том, что внутриартериальное введение нитроглицерина в начале или в конце вмешательства устраняет спазм артерии и, возможно, может уменьшать риск окклюзии артерии. Исследование рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое (n=2040), с 2х2 факториальным дизайном: пациенты были сначала рандомизированы к введению нитроглицерина или плацебо, затем – к введению исследуемого препарата перед установкой интродьюсера или непосредственно перед его удалением. Частота окклюзии лучевой артерии по данным дуплексного сканирования через 24 часа после вмешательства составила 2,4%, через месяц у 30% этих пациентов отмечалось восстановление кровотока. Ни раннее, ни позднее введение нитроглицерина не снижало риск окклюзии лучевой артерии. Введение нитроглицерина достоверно чаще вызывало гипотонию.
da Silva RL, de Andrade PB, Dangas G, et al. Randomized Clinical Trial on Prevention of Radial Occlusion After Transradial Access Using Nitroglycerin: PATENS Trial. JACC Cardiovasc Interv 2022;Mar 21:[Epub ahead of print].
Editorial Comment: Ghazzal Z, Chaabo O. Preserving the Golden Access: Importance of Best Practices. JACC Cardiovasc Interv 2022;Mar 21:[Epub ahead of print].
Presented by Dr. Roberto da Silva at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 2022.
SCORED: сотаглифлозин у пациентов с сахарным диабетом и умеренно тяжелой хронической болезнью почек снижает риск сердечно-сосудистых осложнений
Сотаглифлозин - ингибитор натрий-глюкозных котранспортеров 1-го и 2-го типа (SGLT1 и SGLT2), что отличает его от дапаглифлозина, эмпаглифлозина и канаглифлозина, селективно воздействующих только на SGLT2.
На научной сессии ACC 2022 доложены результаты дополнительного анализа результатов исследования SCORED (n=10584), которые показали, что применение сотаглифлозина, помимо снижения частоты смерти и госпитализаций/визитов в связи с декомпенсацией ХСН, также еще уменьшает риск неблагоприятных событий ишемического генеза. Так, частота комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт в группе сотаглифлозина составила 8.4%, в группе контроля - 8.9% (ОШ 0.84, 95% ДИ 0.72-0.99, p = 0.035). У пациентов с анамнезом ССЗ сотаглифлозин снижал риск инфаркта миокарда, отмечалась тенденция к снижению риска инсульта, у пациентов без анамнеза ССЗ отмечалось достоверное снижение риска инсульта. На фоне сотаглифлозина несколько чаще развивалась гиповолемия, диаррея и грибковые урогенитальные инфекции.
Presented by Dr. Deepak L. Bhatt at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 2, 2022.
Текст: Шахматова О.О.