Своевременное введение альтеплазы – краеугольный камень в лечении ишемического инсульта. За последние 20 лет был несколько пересмотрен список противопоказаний к введению тромболитика: из него был исключен возраст более 80 лет, судороги при манифестации инсульта, в настоящее время допустимо введение тромболитика получающим варфарин пациентам, если МНО менее 1,7. Что касается ПОАК, то согласно действующим рекомендациям, проведение тромболизиса возможно лишь через 48 часов спустя после приема последней дозы этих препаратов у пациентов с сохраненной почечной функцией, либо в случае отсутствия препарата в плазме. Т.о., комплаентные пациенты с фибрилляцией предсердий фактически лишаются возможности получить тромболитическую терапию, которая могла бы улучшить их прогноз. Действительно ли проведение тромболизиса у пациентов, которые продолжают прием ПОАК, ассоциируется с увеличением частоты клинически значимых кровотечений, прежде всего – геморрагического инсульта, не известно.
В последнем документе EHRA эксперты допускают расширение показаний для тромболизиса у принимающих ПОАК: в отдельных случаях тромболизис может обсуждаться у принимающих дабигатран после его нейтрализации идаруцизумабом, или у пациентов с нормальной функцией почек, принявших апиксабан, ривароксабан или эдоксабан за 24-48 часов до развития инсульта, либо если концентрация этих препаратов в плазме менее 30 нг/мл (https://academic.oup.com/europace/article/23/10/1612/6247378).
Соответствующих рандомизированных исследований не проводилось, в литературе доступны описания единичных кейсов проведения тромболизиса у принимавших ПОАК пациентов.
В журнале JAMA Network опубликованы результаты ретроспективного анализа двух регистров, включивших пациентов с ишемическим инсультом, которым проведен тромболизис, а также пациентов на антикоагулянтах, у которых развился инсульт. Всего было включено 163038 пациентов; из них 1,4% получали ПОАК в течение 7 суток до инсульта. Точных данных о приеме ПОАК в течение последних 48 часов не представлено. Пациенты, получающие варфарин, были исключены из анализа. Тромболизис проводили в течение 4,5 часов от момента манифестации инсульта.
Пациенты на ПОАК были старше, в среднем, на 5 лет, у них было больше сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт был тяжелее (10 против 7 баллов по NIHSS). Было показано, что у пациентов, которые получали ПОАК до инсульта, частота симптомного внутричерепного кровоизлияния в течение 36 часов после тромболизиса достоверно не превышает таковую у пациентов, не получающих ПОАК (3,7% против 3,2%). По данным многофакторного анализа с учетом дополнительных параметров, которые могут оказывать влияние на риск ВЧК, ОШ для приема ПОАК составило 0.88 [95% ДИ 0.7 - 1.10]. Госпитальная смертность между пациентами, которые принимали или не принимали ПОАК перед тромболизисом, не различалась, а вот 4 из 7 конечных точек, отражающих функциональный статус и, соответственно, потенциальную инвалидизацию пациента на момент выписки, были в пользу приема ПОАК.
Это исследование, несмотря на все свои ограничения, является еще одним шагом в оптимизации ведения пациентов, перенесших инсульт на фоне терапии антикоагулянтами.
По материалам:
Kam W, Holmes DN, Hernandez AF, et al. Association of Recent Use of Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants With Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase. JAMA. 2022;327(8):760–771. doi:10.1001/jama.2022.0948
Текст: Шахматова О.О.