Проведенные раннее исследования свидетельствуют о том, что коронарное шунтирование выигрывает у чрескожного коронарного вмешательства в отношении прогноза у пациентов с ИБС и трехсосудистым поражением коронарного русла. Однако в предыдущих исследованиях не так часто использовались стенты последнего поколения, которые сами по себе снижают риск тромбоза стента, инфаркта миокарда и рестеноза, а также не применялся еще один метод, потенциально способный улучшить исходы ЧКВ - определение фракционного резерва кровотока (ФРК). Исследование FAME показало, что ЧКВ с применением ФРК снижает риск смерти, ИМ и повторных реваскуляризаций в сравнении с ЧКВ, проводимым под контролем ангиографии. В исследовании FAME 2 ЧКВ с ФРК в комбинации с оптимальной медикаментозной терапией снижало потребность в экстренной реваскуляризации в сравнении с изолированным применением медикаментозной терапии у пациентов со стабильной ИБС. Гипотеза исследования FAME 3, только что доложенного на TCT 2021, состояла в том, что ЧКВ с применением покрытых зотаролимусом стентов последнего поколения и выполнением ФРК окажется не хуже чем коронарное шунтирование у пациентов со стабильной ИБС в отношении частоты развития комбинированной конечной точки смерть, инфаркт миокарда, инсульт, повторные реваскуляризации.
В многоцентровое рандомизированное исследование FAME 3 включено 1500 пациентов со стабильной ИБС, стенокардией и/или верифицированной ишемией миокарда. Частота первичной конечной точки в течение года составила 10.6% в группе ЧКВ и 6.9% в группе КШ (ОШ 1.5; 95% ДИ 1.1 - 2.2), что не удовлетворяло критериям достоверности гипотезы, что ЧКВ не уступает КШ (P=0.35). В большей степени ЧКВ проиграло КШ по частоте повторной реваскуляризации. Частота комбинированной конечной точки смерть/ИМ/инсульт составила 7.3% в группе ЧКВ и 5.2% в группе КШ (ОШ 1.4; 95% ДИ 0.9 - 2.1). Частота индивидуальных компонентов первичной конечной точки достоверно между группами не различалась, но отмечалась тенденция к меньшей частоте этих событий в группе КШ (кроме инсульта). Анализ в подгруппах показал, что у пациентов с менее тяжелым поражением коронарного русла (SYNTAX менее 23 баллов) ЧКВ может быть сопоставимо с КШ, однако эти результаты могут быть рассмотрены лишь как основа для формирования гипотезы для последующих рандомизированных исследований. В группе КШ чаще регистрировались такие неблагоприятные события, как острое почечное повреждение, большие кровотечения, аритмия и потребность в повторной госпитализации в течение первых 30 суток.
Таким образом, ЧКВ (даже при условии использования стентов последнего поколения и определения ФРК) уступает коронарному шунтированию в отношении частоты развития смерти, инфаркта миокарда, инсульта и повторной госпитализации у пациентов со стабильной ИБС и трехсосудистым поражением коронарного русла.
По материалам:
William F. Fearon, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. NEJM, 4 Nov 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2112299
Текст: Шахматова О.О.