В сравнении с общей популяцией, у пациентов, переживших спонтанное внутричерепное кровоизлияние, существенно выше риск последующих ишемических осложнений, включая ишемический инсульт и инфаркт миокарда. В среднем, частота значимых сосудистых осложнений у них составляет порядка 8% в год. Доля пациентов с ФП среди перенесших геморрагический инсульт достигает 14-42%; наличие ФП у таких пациентов удваивает риск сосудистых осложнений. Именно поэтому от рекомендаций к рекомендациям все больше расширяются показания к возобновлению антитромботической терапии у пациентов с ФП после геморрагического инсульта (ГИ), укорачиваются сроки такого возобновления. Однако адекватной доказательной базы эта тактика не имеет.
На European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2021 доложено сразу 3 рандомизированных исследования небольшой мощности, касающихся различных аспектов антитромботической терапии после перенесенного геморрагического инсульта. Первое из них – продление наблюдения до 3 лет пациентов, включенных в рандомизированное исследование RESTART (n=537). В рамках этого исследования пациенты, перенесшие ГИ, были рандомизированы к приему антиагрегантов или отсутствию такой терапии. Через 2 года наблюдения возобновление антиагрегантов не только не увеличивало частоту ГИ, но даже была отмечена тенденция к снижению их частоты (ОШ 0.51; 95% ДИ 0.25-1.03; P =0.06). Через 3 года наблюдения также не было зарегистрировано увеличения частоты ГИ на фоне антитромбоцитарной терапии – ОШ 0.87; 95% ДИ 0.49-1.55; P = 0.64. Также в группе приема антиагрегантов отмечалась тенденция к снижения частоты больших ишемических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть): ОШ составило 0.79; 95% ДИ, 0.58-1.08; P =0.14. Открытое рандомизированное исследование SoSTART было посвящено сравнению двух тактик у пациентов с ФП, перенесших спонтанное внутричерепное кровоизлияние на фоне антитромботической терапии: возобновление лечения (терапия пероральным антикоагулянтом) или отсутствие терапии. В исследование было включено 203 пациента, в группе возобновления лечения большинство пациентов получали прямые пероральные антикоагулянты (96%, чаще всего - апиксабан), хотя протокол допускал использование антагонистов витамина К. Медиана времени от кровоизлияния до возобновления антикоагулянта составила 115 суток. Длительность наблюдения составила 1,2 года. Частота повторных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) оказалась меньше ожидаемой, поэтому исследованию не хватило статистической мощности для достижения поставленных целей. Было показано, что тактика возобновления АКГ не достигла критериев «non-inferiority» в сравнении с невозобновлением, в группе АКГ отмечалась тенденция к большей частоте повторных внутричерепных кровоизлияний (8% (все фатальные) против 4% (все нефатальные), ОШ 2,42 [95% ДИ 0,72–8,09]; p=0,152). В группе возобновления АКГ вдвое реже развивались инсульты, а также любые большие сосудистые осложнения (тенденция не достигла статистической значимости). В группе возобновления терапии умерло 22 пациента, в группе отсутствия АКГ-терапии - 11 пациентов.
Наконец, в рандомизированном исследовании APACHE-AF (n=101) пациенты, перенесшие ВЧК на фоне АКГ 7-90 дней назад, получали апиксабан по 5 мг 2 раза в день, либо в рамках группы контроля не получали антитромботической терапии или получали антиагрегант. Медиана длительности наблюдения составила 1,9 лет. Частота комбинированной конечной точки инсульт/сосудистая смерть составила 12.6% в группе апиксабана и 11.9% в контрольной группе (ОШ 1.05 (95% ДИ 0.48 – 2.31). Повторные ВЧК были зарегистрированы у 8% пациентов группы апиксабана и 2% пациентов контрольной группы. Ишемический инсульт развился у 12% пациентов каждой группы. Все большие сосудистые события зафиксированы с частотой 12% в группе апиксабана и 22% в контрольной группе (все различия недостоверны). Суммарный клинический эффект, оцененный по частоте комбинированной конечной точки инсульт/ИМ/сосудистая смерть/большое экстракраниальное кровотечение, ТЭЛА, системная ТЭ, также не различался между группами (28% в группе апиксабана и 31% в контрольной группе).
Т.о., в настоящее время по-прежнему недостаточно данных, чтобы судить о целесообразности возобновления АКГ всем пациентам с ФП после ВЧК. Вероятно, наличие амилоидной ангиопатии увеличивает риск повторных ВЧК, однако достаточно мощных исследований, оценивающих тактику возобновления АКГ в зависимости от МРТ - находок и локализации инсульта, пока не проводилось.
По материалам:
1) Al-Shahi Salman R, Dennis MS, Sandercock PAG, et al. Effects of Antiplatelet Therapy After Stroke Caused by Intracerebral Hemorrhage: Extended Follow-up of the RESTART Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online September 03, 2021 doi:10.1001/jamaneurol.2021.2956
2) SoSTART collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial. The Lancet Neurology. DOI:https://doi.org/10.1016/S1474- 4422(21)00264-7
3) New Data on Antithrombotics After ICH: Is There a Net Benefit? - Medscape - Sep 09, 2021 New Data on Antithrombotics After ICH: Is There a Net Benefit? - Medscape - Sep 09, 2021
Текст: Шахматова О.О.