Результаты исследований, опубликованных в The New England Journal of Medicine и включавших пациентов со среднетяжелым течением COVID-19, показали, что лечение гепарином в терапевтических дозах позволяет снизить госпитальную смертность, а также потребность в кардиореспираторной поддержке при сравнении со стандартной тромбопрофилактикой. Однако применение данной стратегии при лечении больных крайней тяжести не привело к положительным результатам.
Для получения достоверных сведений было проведено многоцентровое контролируемое рандомизированное исследование, в которое были включены пациенты с COVID-19 среднетяжелого течения из 121 учреждения в 9 странах и крайне тяжелого течения из 393 учреждений в 10 странах. В конечный анализ вошли данные 1098 крайне тяжелых и 2219 пациентов с COVID-19 среднетяжелого течения. Степень тяжести пациентов определялась потребностью в кардиореспираторной поддержке. Первичной конечной точкой в обоих группах являлось количество дней без вспомогательных систем жизнеобеспечения, оцениваемое по порядковой шкале, которая включала внутрибольничную смерть (-1 балл) и количество дней (до 21 дня) без кардиореспираторной поддержки для выписанных из стационара пациентов.
Среди 2 219 пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 апостериорная вероятность того, что терапевтическая доза антикоагулянта способствовала увеличению количества дней без кардиреспираторной поддержки, составила 98,6% (скорекктированное отношение шансов 1,27, 95% доверительный интервал 1,03-1,58). В группе пациентов стандартной терапии 76,4% (801) дожили до выписки без кардиореспираторной поддержки (в первые 3 недели), по сравнению с 80,2% (939 из 1171) пациентов, получавших терапевтическую дозу антикоагулянтов. Скорректированная абсолютная разница выживаемости до выписки из стационара (без кардиореспираторной поддержки) между группой, получавшей терапевтическую дозу антикоагулянта, и группой стандартной терапии составила 4,0 процентных пункта (95% доверительный интервал 0,5- 7,2).
В группе пациентов, получавших терапевтическую дозу антикоагулянтов, у 8% (94 из 1180) зафиксированы серьезные тромботические осложнения или госпитальная смерть по сравнению с 9,9% (104 из 1046) в группе пациентов, получавших профилактическую (стандартную) антикоагулянтную терапию. При включение в анализ развитие тромбоза глубоких вен, получены схожие результаты. В то же время у 1,9% (22 из 1180) в группе пациентов, получавших терапевтическую дозу антикоагулянтов, имели место большие кровотечения, по сравнению с 0,9% (9 из 1047) в группе стандартной терапии. Более того в группе пациентов, получавших антикоагулянты в терапевтической дозе, развилось 3 фатальных кровотечения, а во второй группе только 1 Интракраниальные кровоизлияния или подтвержденные гепарин-индуцированные тромбоцитопении не зафиксированы. P. R. Lawler и P. Munk из Cardiac Centre at University Health Network (Торонто, Канада) пишут: «Основываясь на данных результатах, можно предположить, что на каждую 1000 пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 применение терапевтических доз антикоагулянтов позволит избежать дополнительные 40 госпитальных смертей (без кардиореспираторной поддержки) ценою 7 больших кровотечений».
Авторы отмечают: «Тем не менее анализ показал, что у пациентов с крайне тяжелым течением заболевания эмпирическое назначение терапевтических доз антикоагулянтов не дало преимуществ. В независимом рандомизированном исследовании, включавшем больных с крайне тяжелым течением COVID-19, преимущество промежуточной дозы гепарина также выявлено не было. Возможно, что терапевтические дозы гепарина не способны влиять на воспалительный каскад, тромбообразование и поражение органов на поздних стадиях заболевания. Однако нельзя исключать возможное влияние на результаты различий в когорте больных, не считая тяжести заболевания».
Несмотря на то, что у пациентов крайней степени тяжести, получавших терапевтическую дозу антикоагулянтов, частота серьезных тромботических осложнений была меньше, чем в группе стандартной терапии (6,4% против 10,4%), суммарная частота серьезных тромботических осложнений и смертей в обеих группах была приблизительно одинаковая (40,1% и 41,1% соответственно). При включении в анализ тромбоза глубоких вен, получены схожие результаты. Тогда как в группе стандартной терапии большие кровотечения имели место только у 2,3% больных, при сравнении с 3,8% в группе терапевтической дозы антикоагулянтов. «Результаты данного исследования опровергают гипотезу о преимуществах назначения терапевтической дозы антикоагулянтов пациентам с крайне тяжелым течением COVID-19», - пишет E.C. Goligher из University of Toronto (Торонто, Канада).
Авторы объясняют, что совокупное влияние антикоагулянтов на клинические исходы пациентов с COVID-19 может определяться сроками начала терапии в соответствии с течением процесса и может различаться в зависимости от тяжести заболевания на момент начала терапии (в том числе степени тромобообразования и воспаления). «Несмотря на очевидную активацию коагуляции во многих системах органов, возможно, назначение терапевтических доз антикоагулянтов пациентам после развития тяжелого COVID-19 может быть уже слишком поздно, чтобы повлиять на последствия, вызванные болезнью».
По материалам:
1) https://www.nejm.org/. SOURCE: The New England Journal of Medicine
Текст: Козлова Е.В.