Деэскалация антитромбоцитарной терапии предполагает замену наиболее сильных ингибиторов P2Y12 (прасугрела и тикагрелора), назначенных в полной дозе, на клопидогрел или прасугрел/тикагрелор в сниженной дозе. Такой подход изначально был инспирирован реальной клинической практикой, а не рандомизированными исследованиями, и был связан преимущественно с двумя причинами – стоимостью прасугрела и тикагрелора, а также высоким риском кровотечений на фоне полной антиагрегантной терапии после ОКС. Наблюдательные исследования и регистры продемонстрировали безопасность такого подхода. Помимо эмпирической деэскалации, переход на клопидогрел мог осуществляться также после генетического тестирования или определения степени агрегационного ответа для подтверждения достаточной эффективности клопидогрела. В дальнейшем был проведен ряд рандомизированных исследований (РКИ), оценивших возможности деэскалации у пациентов с ОКС (TOPIC, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS, TALOS-AMI и проч).
В журнале JACC опубликован сетевой мета-анализ, включивший данные 15 РКИ (n=55798), посвященные вопросам безопасности деэскалации антитромбоцитарной терапии. Исследованы два возможных подхода: переход через месяц с сильного ингибитора P2Y12 на клопидогрел или на прасугрел в сниженной дозе; терапия аспирином продолжалась без изменений. Сформированные группы сравнения допускали несколько вариантов постоянной двойной антитромбоцитарной терапии, в которой, помимо аспирина, пациенты получали клопидогрел, тикагрелор, прасугрел в полной или сниженной дозе.
Деэскалация ассоциировалась со снижением частоты кровотечений в сравнении со всеми иными сратегиями антитромбоцитарной терапии (в зависимости от дизайна исследования могли учитываться не только большие, но и малые кровотечения). В сравнении с полной дозой прасугрела ОШ развития кровотечений в группе деэскалации составило 0.36 [95% ДИ 0.24-0.55], в сравнении с тикагрелором - 0.32 [0.20-0.52]. Интересно, что риск кровотечений оказался ниже в группе деэскалации также в сравнении с пациентами, которые с самого начала получали клопидогрел или низкую дозу прасугрела, что требует, на наш взгляд, детальной оценки.
Тактика деэскалации не ассоциировалась с увеличением тромботических осложнений, частота комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/ИМ/инсульт в группе деэскалации даже имела некоторую тенденцию к меньшим значениям в сравнении с другими режимами ДАТ.
Авторы полагают, что полученные результаты позволяют расценивать стратегию деэскалации как оптимальный вариант антитромбоцитарной терапии после ОКС.
Безусловно, есть еще ряд вопросов, требующих изучения: вариант деэскалации с переходом на сниженную дозу тикагрелора, сравнение различных вариантов деэскалации (эмпирической, основанной на генетическом тестировании или на степени агрегационного ответа).
По материалам:
Shoji S, Kuno T, Fujisaki T, et al. De-Escalation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2021 Jul 9:S0735-1097(21)05327-4. doi: 10.1016/j.jacc.2021.06.012. Epub ahead of print. PMID: 34275697
Текст: Шахматова О.О.