Наиболее часто для окклюзии ушка ЛП используются устройства Watchman и Amplatzer Amulet. Окклюдер Watchman изучен в рамках рандомизированных исследований, где было показано, что его применение сопоставимо по эффективности и безопасности с приемом варфарина. Данных рандомизированных исследований, сравнивающих окклюдеры с прямыми пероральными антикоагулянтами, нет. В настоящее время проходит несколько таких исследований, но их результаты будут доступны лишь через 2- 5 лет. Устройство Amplatzer Amulet также не исследовалось в рамках рандомизированных исследований. В наибольшей степени информация по данному устройству аккумулирована в регистре Amulet Observational Registry (n = 1,088). Многоцентровый международный регистр показал, что частота успешной имплантации устройства составляет 99%, частота перипроцедуральных осложнений – 4%, частота инсульта в течение 2 последующих лет наблюдения – 2,2% в год. Пациенты имели довольно высокий риск ишемических и геморрагических осложнений (средний CHADS2-VASc 4,2 балла, средний HAS-BLED 3,3 балла, ¾ пациентов перенесли ранее кровотечение, 1/3 перенесли инсульт), средний возраст составил 75 лет.
В журнале JACC Cardiovascular Intervention опубликовано исследование, сравнившего исходы у пациентов, которым был имплантирован окклюдер, и которые наблюдались в дальнейшем в регистре Amulet Observational Registry, с сопоставимыми по основным характеристикам пациентами, подобранными из Датского регистра антикоагулянтной терапии (n=1184).
Анализ показал, что в группе окклюдера за 2 года наблюдения значительно ниже была частота первичной конечной точки инсульт/большое кровотечение/смерть от всех причин (ОШ 0.57; 95% ДИ 0.49 - 0.67). Частота ишемического инсульта была сопоставима - ОШ 1.11; 95% ДИ 0.71 - 1.75), в том время как частота больших кровотечений (ОШ 0.62; 0.49 - 0.79) и смерти от всех причин (ОШ 0.53; 0.43 - 0.64) была достоверно ниже в группе окклюдера.
Необходимо отметить, что в группе ПОАК к концу периода наблюдения 58% пациентов не принимали антикоагулянты (напомним, речь идет о когорте пациентов с высоким риском инсульта). В группе окклюдера подавляющее большинство пациентов получали двойную антитромбоцитарную терапию в течение 1-3 месяцев с дальнейшим переходом
на монотерапию аспирином. К 2-м годам 21,5% пациентов не получали антитромботической терапии. Вероятно, низкая приверженность к антикоагулянтам могла быть одной из причин худшего прогноза у пациентов группы ПОАК.
Кроме того, в Датский регистр антикоагулянтной терапии включались пациенты с впервые возникшей ФП. Соответственно, им впервые назначались антикоагулянты. Известно, что начало антикоагулянтной терапии ассоциируется с большей частотой геморрагических осложнений, чем у более «опытных» пациентов. Таким образом, подобный выбор группы сравнения был не вполне удачен.
Т.о., исследование показало, что в условиях реальной клинической практики окклюзия ушка левого предсердия может быть сопоставима с прямыми пероральными антикоагулянтами с точки зрения частоты инсульта, ассоциируясь с меньшей частотой больших кровотечений и общей смертности. Тем не менее, до получения результатов соответствующих рандомизированных исследований, нет оснований для модификации стратегии профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП.
По материалам:
Nielsen-Kudsk JE, Korsholm K, Damgaard D, et al. Clinical Outcomes Associated With Left Atrial Appendage Occlusion Versus Direct Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jan 11;14(1):69-78. doi: 10.1016/j.jcin.2020.09.051. PMID: 33413867.
Текст: Шахматова О.О.