На пике первой волны COVID-19 кардиологи предсказывали высокую смертность среди людей с сердечно-сосудистыми рисками и опасались, что выжившие получат непоправимый ущерб здоровью. О проблемах и перспективах таких пациентов «МВ» рассказал главный внештатный кардиолог Минздрава Сергей Бойцов.
Удар по сосудистой системе
– Сейчас все говорят о второй волне коронавируса. Она действительно пришла?
– Есть разные точки зрения на этот счет. Если посмотреть на кривую заболеваемости, видно, что до подножия пика уровень не снижался. Было ослабление первой волны, затем ее продолжение, хотя проще говорить о второй волне в условиях непрекращающегося эпидемиологического процесса.
– Вы говорили, что из-за пандемии Россия и другие страны столкнулись с беспрецедентным ударом по сердечно-сосудистой системе людей. Что имелось в виду?
– Коронавирусная инфекция затронула и людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), и всех остальных. Говоря о первой группе, надо учитывать два варианта. При наличии ССЗ с осложнениями – нарушением сердечного ритма, сердечной недостаточностью или их комбинацией – пневмония на фоне коронавирусной инфекции существенно усугубляет тяжесть этих заболеваний. А они, в свою очередь, усугубляют течение коронавирусной пневмонии.
Для людей с ССЗ, не заболевших COVID-19, проблема в том, что уменьшается доступность медицинской помощи. Это касалось и госпитализации для плановых вмешательств, и просто возможности обратиться в поликлинику. В первую волну пандемии в регионах с высоким уровнем заболеваемости больные практически не посещали врача и не проходили диспансеризацию из-за страха заразиться.
Всех перевели на удаленный доступ, возможности которого в тот момент были не отработаны и недостаточны.
Люди без диагностированных ССЗ, которым не удалось избежать коронавирусной инфекции, тоже столкнулись с проблемами. Прежде всего из-за преклонного возраста. Во время карантинных мероприятий пожилым людям предписали оставаться дома – при этом скрытые сосудистые болезни могли проявиться сразу в острой форме из-за ограниченной физической активности и увеличения массы тела.
Суммарно все это беспрецедентно актуализировало проблемы сердечно-сосудистой патологии. Волна смертности была обусловлена и COVID-19, и сосудистыми осложнениями, и прямыми летальными исходами.
Пациенты в изоляции
– Российская практика подтверждает выводы, что главная мишень COVID-19 – кровеносные сосуды?
– Главная мишень – все-таки легкие. Поражение именно этого органа остается важнейшим с точки зрения жизненного прогноза и возможных последствий. Безусловно, сосуды здесь тоже задействованы самым серьезным образом. В основном это касается микрососудистого русла и эндотелия сосудов, сквозь который вирусы проникают внутрь. Организм реагирует на этот процесс образованием тромбов.
Тромбы в данной ситуации – это универсальная биологическая защита, поскольку любая инфекция, попадающая в сосудистое русло, провоцирует их появление. Но в случае с коронавирусом этот процесс избыточный, и микротромбоз становится фактором, определяющим тяжесть заболевания. Это касается сосудов большинства органов, но главным образом легких.
– Появление тромбов в сосудах сердца и головного мозга может привести к инфарктам и инсультам. У вас есть данные, подтверждающие, что во время первой волны COVID-19 смертность от ССЗ увеличилась?
– Механизмы инфарктов и инсультов значительно отличаются. Сейчас не так легко это все подсчитать – для этого нужно время. Если говорить о впечатлениях, сложившихся за короткий отрезок времени, то статистика обращений по поводу инфаркта миокарда в России и в других странах показывает, что количество крупных инфарктов почти не изменилось. А мелкоочаговых инфарктов зафиксировали на 20‒30% меньше, поскольку больные субъективно переносят их легче и во время пандемии они реже обращались к врачам.
– Но если люди болели, а к врачу не обращались, это не могло закончиться бесследно.
– Согласен.Мелкоочаговые инфаркты миокарда в прогностическом плане тоже очень серьезны, а иногда даже более тяжелы, чем крупные. Задача кардиологов – не потерять таких пациентов из поля зрения и своевременно взять на лечение, в том числе интервенционное – с применением коронарографии и стентирования.
– Нередко вместе с многопрофильными больницами закрывали кардиологические отделения, что тоже не могло не повлиять на показатели смертности.
– Если говорить о стационарах, имеют место две проблемы. Первая – это перепрофилирование медорганизаций, внутри которых находятся кардиологические отделения. Со стороны Минздрава была четкая установка – не перепрофилировать центры, оказывающие помощь больным с острыми коронарными синдромами и другими неотложными состояниями. Не всегда получалось этого добиться, хотя руководители в регионах старались.
Вторая проблема – кардиологические отделения, закрытые из-за эпидемических вспышек. По оценкам, это продолжалось недолго.
Чему научил коронавирус
– Вы ссылались на исследование немецких врачей, показавшее, что у 60% переболевших COVID-19 через три-четыре месяца начинается воспаление сердечной мышцы. Какие действия предпринимают кардиологические службы, чтобы предупредить это?
– Это исследование вызвало много критических замечаний, потому что никому больше не удавалось получить подобные данные. Сейчас ведутся наблюдения за больными после перенесенного коронавирусного заболевания во всем мире, накапливаются данные.
В условиях новой волны инфекции совсем непросто найти возможности и аппаратуру, чтобы оценить последствия. Это касается и сердечно-сосудистой системы, и органов дыхания – каковы остаточные изменения в легких, имевших тяжелую степень поражения? Чтобы во всем разобраться, необходимы дорогостоящие исследования, например МРТ.
– Насколько показаны средства против коронавируса пациентам с ССЗ? Все ли препараты они могут использовать?
– Противопоказаний нет, только некоторые ограничения. За такими пациентами должно быть особенное наблюдение. Например, до сих пор у некоторых применяется азитромицин – антибиотик, который предотвращает развитие и прогрессирование бактериальной инфекции, которая часто присоединяется к вирусной. Комбинация этого препарата с гидроксихлорохином влияла на удлинение так называемого интервала QT на кардиограмме. Это неблагоприятный фактор развития желудочковой тахикардии.
Но настороженность врачей, лечивших этих пациентов от COVID-19, помогла удерживать ситуацию на контроле. Поэтому говорить о каких-либо противопоказаниях я бы не стал, независимо от того, где производятся эти препараты – в нашей стране или за рубежом.
– Как изменятся действия врачей во время второй волны коронавируса, учитывая приобретенный опыт?
– Опыт действительно накоплен большой, мы уже представляем, как лечить заболевание в разных фазах. Знаем, например, когда есть показания для применения ингибиторов интерлейкина-6 и когда больных действительно нужно переводить на искусственную вентиляцию легких.
Во время первой волны поначалу, короткое время, у нас были избыточные показания к переводу на ИВЛ, потом оказалось, что пациентов с COVID-19 можно вести без инвазивной вентиляции или даже только на больших потоках кислорода.
– От руководителей здравоохранения сейчас можно услышать: «проклятый ковид сожрал все деньги». Насколько увеличится финансирование медицины в 2021 году?
– COVID-19 очень ощутимо ударил по системе ОМС. Появилась новая болезнь, которую нужно лечить, а все остальные никуда не делись. Поэтому затраты растут, это большая проблема для государства.
Все зависит от того, насколько наша экономика способна с этим справиться. Это вопрос, который решается на уровне правительства. Понятно, что пандемия не закончится 31 декабря в 23 часа 59 минут – борьба с коронавирусом продолжится и в 2021 году. Мы должны оценить, насколько высоким будет уровень заболеваемости. Это зависит от множества факторов.
Одно можно сказать определенно: если бы граждане сразу предпринимали защитные меры – санитарную дистанцию и ношение масок, последствия были бы менее тяжелыми. Тут мы недоработали. И эту недоработку надо обязательно учесть сейчас.
Михаил Старков
Источник: https://medvestnik.ru/