Резюме рекомендаций:
- При отсутствии противопоказаний, у больных, госпитализированных c COVID-19, рекомендовано назначение антикоагулянтов с целью профилактики тромбообразования.
- При отсутствии противопоказаний у пациентов с тяжелым течением COVID-19 рекомендуется назначение антикоагулянтов с целью профилактики тромбообразования.
- У пациентов, госпитализированных с COVID-19, с целью тромбопрофилактики предпочтительно применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ); с целью тромбопрофилактики предпочтительно применение НМГ, фондапаринукса или НФГ по сравнению с прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК). Примечания: группа экспертов рекомендует НМГ и фондапаринукс по сравнению с НФГ с целью ограничения нагрузки на персонал. Экспертная группа предостерегает против использования ПОАК у этих пациентов в связи с высоким риском быстрого клинического ухудшения. Кроме того, вероятно, многие из этих пациентов будут получать сопутствующую терапию (противовирусные препараты или другие исследуемые методы лечения), которая может существенно повлиять на фармакодинамику и, следовательно, риск кровотечения, связанный с ПОАК.
- У больных с тяжелым течением COVID-19 предпочтительнее тромбопрофилактика НМГ над НФГ; рекомендована тромбопрофилактика НМГ или НФГ по сравнению с антикоагулянтной терапией фондапаринуксом или ПОАК. Примечание: группа экспертов рекомендует НМГ по сравнению с НФГ с целью ограничения нагрузки на персонал. Группа экспертов серьезно предостерегает против использования ПОАК у этих пациентов связано с их гемодинамической нестабильностью, высокой вероятностью лекарственных взаимодействий и высокой частотой острого повреждения почек. Кроме того, существует недостаток доказательной базы для применения антикоагулянтов с целью тромбопрофилактики у пациентов в тяжелом состоянии и без COVID-19.
- У больных с тяжелым течением COVID-19 и госпитализированных пациентов, авторы выступают против назначения антитромбоцитарных препаратов для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
- У госпитализированных пациентов с COVID-19 рекомендована стандартная профилактическая доза антикоагулянтов по сравнению с дозой НМГ в зависимости от веса дважды в день или полной лечебной дозой в соответствии с существующими рекомендациями. Примечания: несмотря на известный повышенный риск ВТЭ у госпитализированных пациентов с COVID-19, на данный момент данных недостаточно для обоснования повышения интенсивности антикоагулянтной тромбопрофилактики в отсутствие рандомизированных контролируемых исследований.
- У тяжелобольных пациентов с COVID-19 рекомендована стандартная профилактическая доза антикоагулянтов по сравнению с дозой НМГ в зависимости от веса дважды в день или полной лечебной дозой в соответствии с существующими рекомендациями. Примечание: несмотря на отдельные случаи, свидетельствующие о повышенном риске ВТЭ у тяжелобольных пациентов с COVID-19, неясно, выше ли этот риск ВТЭ по сравнению с другими тяжелобольными нехирургическими пациентами в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Кроме того, в этой популяции недостаточно данных о риске кровотечения, и, учитывая тяжесть заболевания, вполне вероятно, что критически больные пациенты с COVID-19 имеют высокий риск кровотечений. Наконец, неясно, имеет ли эта популяция больных более высокий риск ВТЭ при лечении стандартными профилактическими дозами антикоагулянтов в соответствии с существующими рекомендациями.
- У пациентов с COVID-19 рекомендована тромбопрофилактика только во время нахождения в стационаре по сравнению с антикоагулянтной профилактикой во время нахождения в стационаре и после выписки. Примечание: следует рассмотреть возможность продолжения антикоагулянтной профилактики после выписки из стационара у пациентов с COVID-19 и низким риском кровотечения, если данные о риске ВТЭ и кровотечения после выписки укажут на пользу такой профилактики.
- У тяжелобольных пациентов с COVID-19 рекомендуется отказаться от механических способов тромбопрофилактики в пользу фармакологических методов. Примечание: несмотря на отсутствие доказательств преимущества сочетания механической и фармакологической тромбопрофилактики у пациентов тяжелого течения COVID-19, маловероятно, что добавление механических способов тромбопрофилактики в этой популяции нанесет серьезный вред. Мы рекомендуем врачам придерживаться существующих рекомендаций по механической тромбопрофилактике.
- У тяжелобольных пациентов с COVID-19, имеющих противопоказания к фармакологической тромбопрофилактике, рекомендовано использовать механическую тромбопрофилактику.
- У критически больных пациентов COVID-19 предложено отказаться от рутинного ультразвукового скрининга для выявления бессимптомного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Примечание: несмотря на предложение отказаться от рутинного УЗ-скрининга для критически больных пациентов с COVID-19, отмечено, что клиницисты должны иметь низкий порог в принятии решения о выполнения УЗ вен нижних конечностей у пациентов с подозрением на ВТЭ. УЗИ нижних конечностей также должно быть частью УЗИ у постели больного, особенно в случае необъяснимой дисфункции правого желудочка, необъяснимой/рефрактерной гипоксемии или у пациентов с подозрением на ТЭЛА, которые не могут пройти полноценное диагностическое исследование (т.е. нестабильны для транспортировки или имеют прогрессирующую почечную недостаточность). Следует отметить, что даже если тромб не визуализируется на УЗИ нижних конечностей, полностью ТЭЛА не исключается.
- У госпитализированных пациентов с COVID-19 с проксимальным ТГВ или ТЭЛА рекомендована начальная парентеральная антикоагулянтная терапия НМГ с коррекцией дозы по весу или внутривенным НФГ. Использование НМГ с коррекцией дозы по весу позволит ограничить нагрузку на персонал и избежать потенциальную псевдорезистентность к гепарину. У пациентов без каких-либо межлекарственных взаимодействий рекомендована начальная пероральная антикоагулянтная терапия апиксабаном или ривароксабаном. Дабигатран и эдоксабан можно применять после начальной парентеральной антикоагуляции. Терапия антагонистами витамина К может быть использована с перехлестом с начальной парентеральной антикоагулянтной терапией. Примечание: группа экспертов понизила самую последнюю рекомендацию ACCP по применению пероральных антикоагулянтов у пациентов, госпитализированных с COVID-19, в связи с высоким риском быстрого клинического ухудшения у этих пациентов. Кроме того, вполне вероятно, что многие из этих пациентов будут находиться на сопутствующей терапии (противовирусные препараты или другие исследуемые методы лечения), которые могут существенно повлиять на фармакодинамику и риск кровотечений, связанных с ПОАК. Таким образом, НМГ с коррекцией дозы по весу или НФГ предпочтительнее оральных антикоагулянтов.
- Для амбулаторных пациентов с COVID-19 и с проксимальным ТГВ или ТЭЛА и отсутствием межлекарственных взаимодействий рекомендован апиксабан, дабигатран, ривароксабан или эдоксабан. Начальная парентеральная антикоагуляция необходима перед приемом дабигатрана и эдоксабана. Для пациентов, не получающих ПОАК, рекомендована терапия антагонистами витамина К по сравнению с НМГ с коррекцией дозы по весу (для удобства и комфорта пациента). Терапия антагонистами витамина К может быть использована с перехлестом с начальной парентеральной антикоагулянтной терапии.
- У тяжелобольных пациентов с COVID-19 и с проксимальным ТГВ или ТЭЛА рекомендована парентеральная, а не пероральная антикоагулянтная терапия. У тяжелобольных пациентов с COVID-19 и с проксимальным ТГВ или ТЭЛА, получающих парентеральную антикоагулянтную терапию, рекомендован НМГ с коррекцией дозы по весу или фондапаринукс по сравнению с НФГ. Примечание: НФГ может быть предпочтительнее НМГ с коррекцией дозы по весу или фондапаринукса у пациентов с высоким риском кровотечения (в том числе с тяжелой почечной недостаточностью) или у пациентов с явной или неминуемой гемодинамической декомпенсацией вследствие ТЭЛА, у которых требуется первичное реперфузионное лечение. Решение об использовании НФГ должно быть взвешено с рисками, связанными с дополнительной нагрузкой на персонал и проблемами с резистентностью к гепарину, как указано выше.
- Для пациентов с COVID-19 и проксимальным ТГВ или ТЭЛА рекомендована антикоагулянтная терапия в течение как минимум трех месяцев.
- У большинства пациентов с COVID-19 и острой подтвержденной ТЭЛА, не сопровождающейся гипотонией (САД < 90 мм рт.ст. или падение АД≥40 мм рт. ст., длящееся более 15 минут), рекомендовано не проводить системный тромболизис.
- Пациентам с COVID-19 и острой подтвержденной ТЭЛА с гипотонией (систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.) или признаками шока вследствие ТЭЛА, не подверженным высокому риску кровотечения, рекомендовано проведение системного тромболизиса.
- У пациентов с COVID-19 и острой ТЭЛА с сердечно-легочной декомпенсацией вследствие ТЭЛА (прогрессирующее увеличение ЧСС, снижение САД, которое остается >90 мм рт.ст., повышение ЦВД, ухудшение газообмена, признаки шока, прогрессирующая дисфункция правых отделов сердца по данным ЭХО-КГ или повышение сердечных биомаркеров) после начала антикоагулянтной терапии, у которых еще не развилась гипотония и которые имеют низкий риск кровотечения, рекомендован системный тромболизис против отсутствия такой терапии.
- Следует отказаться от каких-либо инструментальных методов лечения (системный тромболизис, катетер-направленный тромболизис или тромбэктомия) для большинства пациентов без объективного подтверждения ВТЭ. Примечание: тромболизис может быть рассмотрен у некоторых пациентов, у кого остановка сердца вызвана ТЭЛА, а визуализация недоступна. Врачи должны принимать в расчет дифференциальный диагноз перегрузки ПЖ (ранее существовавшая легочная гипертензия, высокая ПОС, тяжелый ОРДС) перед начала проведения тромболизиса.
- У тех пациентов с COVID-19, которые получают тромболитическую терапию, рекомендовано проведение системного тромболизиса через периферические вены вместо катетер-направленного тромболизиса.
- Пациентам с COVID-19 и рецидивирующими ВТЭ, несмотря на антикоагулянтную терапию НМГ с коррекцией дозы по весу (и документированной комплаентностью), рекомендовано увеличить дозу НМГ на 25-30%.
- Пациентам с COVID-19 и рецидивирующим ВТЭ, несмотря на антикоагулянтную терапию апиксабаном, дабигатраном, ривароксабаном или эдоксабаном (и документированную комплаентность), или терапию антагонистами витамина К (в терапевтическом диапазоне), рекомендована замена терапии на лечебные дозы НМГ.
Источник: Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, Carrier M, Collen JF, Doerschug K, Holley AB, Jimenez D, LeGal G, Rali P, Wells P, Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report, CHEST (2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.559.
Подготовила: Грацианская С.Е.