Известно, что сердечно-сосудистые заболевания способствуют тяжелому течению коронавирусной инфекции COVID-19. Мы приводим клинический пример, подтверждающий этот факт, а также важность использования ультразвуковых методов исследования в диагностическом алгоритме обследования больных с инфекцией COVID-19.
Пациент К., 81г, поступил в тяжелом состоянии с клиникой ОРВИ, гипертермией более 38º в НМИЦ кардиологии Минздрава России 30.04.2020г.
При поступлении по данным компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ) выявлен правосторонний гидроторакс, частичные компрессионные ателектазы средней и нижней долей правого лёгкого. Низкая вероятность COVID-19 пневмонии (КТ-1). В анализах крови отмечалась анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина 5,54), уровень креатинина 234 мкмоль/л, СКФ 22 мл/мин по MDRD, калий 5.4. В связи с анемией проводились трансфузии эритроцитарной массы, инъекции препаратов железа в комбинации с инъекциями витамина В12. На этом фоне уровень гемоглобина поднялся до 8.15 г/дл. С момента поступления в отделение у пациента имелись признаки хронической сердечной недостаточности 2Б (отеки на ногах, ортопное и др.), в связи с чем была начата инфузионная терапия диуретиками (с максимальной суточной дозой фуросемида 160 мг/сут).
При поступлении была выполнена эхокардиография (01.05.2020) по данным которой выявлено поражение аортального и митрального клапанов, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ТМЖП=1,3 см; ТЗСЛЖ=1,3 см; иММЛЖ = 183 г/м2 [N≤115 г/м2 ]); умеренная дилатация всех полостей сердца (ЛП=4,6 см [N≤4,0 см]; КДР=5,9 см [N≤5,5 см]; ПЗР ПЖ= 3,3 см; [N≤2,9 см]), расширение легочной артерии и ее ветвей. Отмечалось снижение сократимости левого желудочка (ФВЛЖ= 38% [N> 52%]) на фоне которого выявлялась зона акинезии с истончением миокарда по передне-перегородочной стенке (средне-верхушечный сегмент). Определялись признаки венозной легочной гипертензии 2 ст. (СДЛА = 70 мм рт. ст.), расширение НПВ со снижением ее коллабирования на вдохе. По данным допплерэхокардиографии выявлялся выраженный стеноз аортального клапана (мГДcАК = 64 мм рт.ст.;срГДсАК = 34 мм рт.ст.) и умеренная степень регургитации АК, МК и ТК (2 ст.).
Заключение: Приобретенный комбинированный сочетанный аортально-митральный порок сердца (дегенеративный): стеноз устья аорты выраженной степени, умеренная недостаточность аортального клапана 2-3 ст., митрального клапана 2 ст; кальциноз кольца, створок АК и кольца МК. Умеренная дилатация всех полостей сердца. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ концентрического типа. Нарушение региональной сократимости ЛЖ: зона акинезии по передне-перегородочной стенке (средне-верхушечный сегмент). Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. Расширение ствола и ветвей легочной артерии . Легочная гипертензия 2 ст. (с венозным компонентом). Признаки повышения ЦВД. В плевральных полостях с обеих сторон выявлялось умеренное количество свободной жидкости с наличием фибриновых наложений. Справа отмечалось снижение воздушности легочной ткани - признаки ателектаза.
В дальнейшем состояние больного ухудшилось. По данным МСКТ отмечалось нарастание интерстициальных изменений в легких, наиболее выраженные в нижних отделах верхней и нижней долей левого легкого, распространяющиеся от прикорневой области до субплевральных отделов, имеющие сливной характер с симптомами "воздушной бронхограммы", нельзя исключить признаки отека, увеличение двустороннего гидроторакса. Процент поражения легочной ткани увеличился до 75% (преимущественно левого легкого). Высокая вероятность COVID-19 пневмонии тяжелой степени тяжести (КТ3/4).
Пациенту с первых дней госпитализации проводилась патогенетическая терапия плаквенилом в комбинации с азитромицином. С учетом повышения СРБ, признаков возможной бактериальной пневмонии была добавлена антибактериальная терапия меропенемом и линезолидом. С учетом пароксизмов ФП (тахисистолия) подключалась ритмурежающая терапия анаприлином (назначение пролонгированных бета-блокаторов было ограничено гипотонией), антикоагулянтная терапия эноксапарином под контролем СКФ. Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось, реанимационные мероприятия были не эффективны, что привело к необратимому исходу 09.05.2020 г.
По данным патологоанатомического вскрытия от 12.05.2020 г:
В плевральных полостях справа 800 мл и слева 200 мл геморрагической жидкости. Сердце: массой 410 г, полости несколько расширены, выраженная гипертофия миокарда левого желудочка. Предсердно-желудочковые отверстия проходимы. Эндокард гладкий, блестящий, без кровоизлияний. Миокард на разрезах дряблой консистенции светло-коричневого цвета с темно-красными небольшими участками неравномерного кровенаполнения, прослойками светло-серой соединительной ткани до 0,3 см. В передне-перегородочной стенке левого желудочка очаг фиброза площадью 2,0 х1,5 см. Клапанный аппарат сердца сформирован правильно. Створки аортального клапана утолщены, кальцинированы с формированием стеноза. Интима левой и правой венечных артерий покрыта множественными циркулярными каменистыми бляшками, суживающими просвет на 75%.
Легкие: треугольной формы, тестоватые на ощупь, безвоздушные во всех отделах. Плевральные листки гладкие, прозрачные с небольшим количеством точечных темно-красных кровоизлияний преимущественно в междолевых щелях. На разрезах ткань легких полнокровная, темно-красного цвета, с тонким сетчатым рисунком. В верхних и нижних долях правого и левого легкого множественные округлые очаги уплотнений темно-красного цвета, диаметром от 0,5 до 1,5 см, нечетко отграниченные от окружающей ткани, сливающиеся между собой, отделяющие геморрагическую жидкость. При надавливании с поверхности разрезов стекает большое количество геморрагической жидкости. Водная проба положительная. Стенки бронхов утолщены, выступают на уровнем разрезов.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ДО ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ: Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (ПЦР тест отсутствует).
СОЧЕТАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз передне-перегородочной стенки левого желудочка (очаг фиброза 2х1,5 см). Атеросклероз коронарных артерий сердца (4-я степень, IV стадия, стеноз до 75%).
ОСЛОЖНЕНИЯ: Двусторонняя полисегментарная пневмония. Острый респираторный дистресс синдром. Отек легких. Двусторонний гидроторакс (800 мл в правой и 200 мл в левой плевральных полостях). Острая сердечно-легочная недостаточность. Жировая дистрофия миокарда и печени. Хроническое общее венозное полнокровие (бурая индурация легких, цианотическая индурация селезенки и почек, «мускатная» печень).
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Приобретённый комбинированный сочетанный аортально-митральный порок сердца (дегенеративный): стеноз устья аорты выраженной степени, аортальная регургитация 2-3 ст, начальный стеноз митрального клапана, митральная регургитация МК 2 ст. ИБС. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), сонных (2-я степень, III стадия, стеноз до 45%), артерий головного мозга (2 степень, III стадия, стеноз до 45%). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса НК IIб 4 ФК. Лёгочная гипертензия 3 степени.
В данном клиническом случае неэффективность терапии больного с новой коронавирусной инфекцией обусловлена прогрессированием основного заболевания на фоне тяжелой сопутствующей соматической патологии (анемия тяжелой степени, прогрессирование ХСН на фоне имеющегося выраженного аортального стеноза, нарушений ритма сердца: пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а также ХБП 4 стадии).
Клинический случай подготовлен Руководителем ОУЗМИ НИИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, проф., д. м. н. Саидовой М.А.