Ингалируемый оксид азота (NO) обладает селективным вазодилатирующим действием в отношении легочных сосудов, не оказывая системного воздействия на гемодинамику. Снижая сосудистое сопротивление в вентиллируемых участках легких, NO улучшает вентилляционно-перфузионное отношение и может увеличивать системную оксигенацию. NO десятилетиями используется в лечении пациентов с легочной гипертензией, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), правожелудочковой недостаточностью после кардиохирургических вмешательств или пересадки легких. NO используется как «спасительное» мероприятие при экстремальной гипоксии, для уменьшения потребности в ЭКМО, а также оптимизации ИВЛ при ОРДС. На новостном ресурсе Medscape опубликовано интервью Lorenzo Berra, медицинского директора по респираторной поддержке в Massachusetts General Hospital, также занимающегося исследованиями в области анестезиологии в Harvard Medical School, посвященное возможной роли NO в лечении COVID-19. Интервью довольно подробно освещает два вопроса - проводимые сейчас клинические исследования в этой области, а также практические аспекты off-label применения NO в реальной клинической практике у пациентов с коронавирусной инфекцией.
Помимо вазодилатирующего действия, NO обладает еще рядом свойств, ценных в лечении пациентов с COVID-19: он является бронходилататором, обладает противовоспалительным действием, а также уменьшает аггрегацию тромбоцитов, что снижает вероятность тромбообразования. Наконец, группа доктора Berra рассматривает гипотезу о вирулицидном действии NO. Они опираются на некоторые исследования, которые проводились в отношении SARS. Так, было показано, что применение ингаляции NO у пациентов с ОРДС существенно ускоряет улучшение рентгенологической картины, что не может быть связано только с улучшением оксигенации (https://www.medscape.com/viewarticle/478772). В другом исследовании было показано, что in vitro NO оказывает ингибирующее действие на вирус SARS-СoV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15234326/). Аналогичное исследование сейчас проводится в отношении вируса SARS-СoV2. Учитывая предполагаемое вирулицидное действие, в настоящее время проводятся исследования применения NO не только у тяжелых пациентов с ОРДС, но и у пациентов средней тяжести (не на ИВЛ). Кроме того, проводится исследование с участием медицинского персонала, в котором оценивается профилактическая эффективность NO в отношении развития коронавирусной инфекции: добровольцам проводят ингаляции по 10 минут в начале и в конце рабочей смены.
Вазодилатирующего эффекта с улучшением оксигенации можно достичь при использовании небольшой дозы NO - стартуя с 20-40 ppm. Однако предполагается, что вирулицидный эффект может быть достигнут при использовании высоких доз NO (в клинических исследованиях сейчас тестируются дозы до 250 ppm). Ограничением для использования NO является низкая фракция выброса ЛЖ, особенно в случае развития острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких. Доктор Berra указывает, что применение NO требует контроля уровня диоксида азота, метгемоглобина, а также почечной функции. Пациенты могут достаточно безопасно получать такую терапию неделями, однако на этом фоне угнетается активность собственной NO- синтазы, поэтому для избегания эффекта отмены следует отменять терапию постепенно.
По материалам:
Can Nitric Oxide Prevent COVID-19 Infection or Progression? - Medscape - May 26, 2020
Текст: Шахматова О.О.