Пациентка К., 34 лет, с острым миелоидным лейкозом и апластической астроцитомой после перенесенной костно-пластической трепанации черепа по удалению объемного образования правой лобной области и курса лучевой терапии, переведена 25.04.2010 из НМИЦ гематологии Минздрава России в НМИЦ кардиологии Минздрава России в связи с выявлением у нее новой коронавирусной инфекции COVID-19 и двусторонней полисегментарной пневмонии. Помимо перечисленного у пациентки имела место эпилепсия с редкими фокальными и генерализованными тоническими приступами, рефрактерная анемия с избытком бластов и вторичная тромбоцитопения.
При поступлении по данным компьютерной томографии органов грудной клетки объем поражения легких составлял 25% (КТ-1). Была назначена специфическая противовирусная (азитромицин 500 мг перорально с гидроксихлорохином) и антибактериальная терапия (велпенем, амикацин). В связи с выраженной тромбоцитопенией (20-30 тыс.) за период нахождения в стационаре пациентке многократно проводились трансфузии тромбоцитарной массы, антикоагулянтная терапия не назначалась. Состояние пациентки было стабильным и постепенно улучшалось.
Однако спустя 2 недели появилась стойкая фебрильная лихорадка до 39,4⁰С, ухудшилась КТ-картина (увеличение поражения легочной ткани до 40-50%), резко повысился уровень С-реактивного белка до 1437 мг/л и интерлейкина-6 до 88,39 пг/мл, при этом прокальцитонин находился в пределах нормальных значений (0,41 нг/л). Состояние было расценено как проявления цитокинового шторма, в связи с чем пациентке был введен блокатор интерлейкина-6 сарилумаб в дозе 200 мг (с учетом заболевания крови). Состояние пациентки несколько улучшилось.
На 21 сутки усугубляется дыхательная недостаточность (сатурация кислорода до 84% на атмосферном воздухе, тахипноэ до 30 в минуту). Пациентка находится на кислородной поддержке. Вновь появляется лихорадка до 39,6⁰С, тахикардия, присоединяется мучительный сухой кашель, появляется олигурия. На компьютерной томографии отрицательная динамика в виде расширения зон инфильтрации и формирования обширных участков консолидации – КТ 3/4 (процент поражения легочной ткани 60-70%). Уровень интерлейкин-6 повышается до 19000 пг/мл, Д-димера до 4147 нг/мл, креатинина до 213 мкмоль/л. СКФ (по формуле CKD-EPI) 25 мл/мин/1,73м2. Все это можно трактовать как острое почечное повреждение на фоне вновь развившегося цитокинового шторма.
Учитывая тяжесть течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и двусторонней полисегментарной пневмонии, а также тяжесть сопутствующей патологии было принято решение о выполнении пациентке экстракорпоральной очистки крови. Был проведен сеанс заместительной почечной терапии - гемодиафильтрации на аппарате Diapact с использованием высокопроницаемого диализатора (Emic-2) для удаления средних молекул (до 40 тыс. дальтон). Сеанс гемодиафильтрации проводил научный сотрудник лаборатории искусственного и вспомогательного кровообращения отдела сердечно-сосудистой хирургии Табакьян Евгений Аведикович.
После проведения экстракорпоральной очистки крови достигнуто значительное улучшение клинического состояния пациентки в виде уменьшение выраженности кашля, снижения температуры тела, уменьшения слабости, увеличения диуреза. Кроме того, регрессировали признаки дыхательной недостаточности: частота дыхания 16-18 в мин, сатурация на атмосферном воздухе 95-96%. Важно отметить стабилизацию картины крови в виде снижения уровня интерлейкина-6 и С-реактивного белка. Уровень креатинина составил 46 мкмоль/л и СКФ 128 мл/мин/1,73м2.
В настоящее время состояние пациентки стабильное, сохраняется нормотермия, сатурация кислорода 95-97% на атмосферном воздухе, диурез сбалансирован. Планируется перевод в НМИЦ гематологии Минздрава России для дальнейшего лечения по поводу острого миелоидного лейкоза.
Клинический случай подготовил сотрудник 1 коечного отделения СOVID Центра НМИЦ Кардиологии Минздрава России д.м.н. Н.М. Данилов.
