У интубированных пациентов с COVID-19, осложненным острым респираторным дистресс-синдромом, ранний переход к использованию прон-позиции не менее 12 часов в сутки улучшает оксигенацию и снижает риск смерти. Преимущества прон-позиции связаны с особенностью легочного кровотока, который лучше выражен в дорсальных отделах легких, а также с меньшим риском вторичного повреждения легочной ткани при вентиляции в таком положении вследствие более равномерного распределения воздушного потока в вентилируемых легких. Кроме того, такая позиция улучшает дренаж дыхательных путей. Закономерным является вопрос - приносит ли преимущества прон-позиция у пациентов, которым не проводится инвазивная ИВЛ: может ли она улучшать оксигенацию, снижать потребность в инвазивной ИВЛ, улучшать выживаемость пациентов?
Данные рандомизированных исследований на данную тему отсутствуют, ориентироваться пока можно только на небольшие серии случаев. Так, две таких серии были опубликованы в журнале JAMA.
Первая серия случаев опубликована специалистами из госпиталя Aix-en-Provence, Франция. Отбирались пациенты с COVID-19 и типичными КТ-изменениями в задних отделах легких, а также с острой дыхательной недостаточностью, требующие кислородной поддержки (но не инвазивной ИВЛ). Прон-позицию предполагалось использовать у бодрствуюших пациентов не менее 3 часов в сутки. Из 24 включенных пациентов четверо (17%) не смогли находиться в данной позиции более часа, 5 (21%) смогли находиться в этой позиции от 1 до 3 часов, и лишь 15 (63%) выдерживали прон-позицию в течение 3 часов и более. Критерием эффективности прон-позиции являлось увеличение парциального давления кислорода в крови на 20% и более. Данного критерия достигли 40% от пациентов, которые могли находиться в этой позиции более 3 часов, и лишь 25% от всех пациентов. После обратной супинации парциальное давление кислорода возвращалось к исходным значениям. Пациенты наблюдались 10 дней. Значительных побочных эффектов от прон-позиции не было, 10 пациентов говорили о болях в спине. Пяти пациентам в дальнейшем потребовалась ИВЛ.
Специалисты из клиники San Raffaele Scientific Institute (Италия) исследовали эффективность прон-позиции у 15 пациентов с COVID-19, ОРДС легкой или умеренной степени тяжести, которым проводилась неинвазивная вентилляция легких. Медиана числа циклов вентилляции в прон-позиции в сутки составила 2, медиана общей длительности прон-позиции в сутки - 3 часа. По сравнению с исходными значениями, у всех пациентов отмечалось уменьшение частоты дыхательных движений; на фоне пронации Spo2 и Pao2:Fio2 улучшались у всех пациентов; у 12 пациентов (80%) улучшение Spo2 и Pao2:Fio2 сохранялось после пронации, у двух пациентов (13.3%) эти показатели вернулись к исходным, у 1 (6.7%) ухудшились. Субъективное улучшение самочувствия во время пронации отмечали 11 пациентов (73.3%), у остальных (26.7%) чувство дискомфорта не менялось; у 13 пациентов (86.7%) дискомфорт стал меньше после пронации, у 2 (13.3%) остался на прежнем уровне. Через 14 дней 9 пациентов были выписаны, у одного отмечалось улучшение состояния, не требующее продолжения пронации, у 3 продолжали использовать пронацию, 1 пациент был интубирован, 1 умер.
Более крупные рандомизированные исследования позволят уточнить показания к использованию прон-позиции у неинтубированых пациентов, а также выбрать оптимальный режим ее использования.
По материалам:
Elharrar X , Trigui Y , Dols A-M , et al. Use of prone positioning in nonintubated patients with COVID-19 and hypoxemic acute respiratory failure. JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8255
Sartini C , Tresoldi M , Scarpellini P , et al. Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit. JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7861
Текст: Шахматова О.О.