Главный кардиолог Минздрава – о том, что сделано и предстоит сделать для исполнения федерального проекта по борьбе с ССЗ
Промежуточные итоги реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (ССЗ) в 2019 году пока оцифрованы только Счетной палатой РФ. По оценке аудиторов, на программные мероприятия истрачено около 11 млрд рублей, что составило 97,9% от плановых расходов. Подробного отчета о достижении целевых показателей Минздрав пока не представил, но известно, что смертность в 2019 году от болезней системы кровообращения составила 573,7 случая на 100 тысяч населения вместо плановых 545. Vademecum выяснил, как оценивает первый год исполнения программы один из ее кураторов – генеральный директор НМИЦ кардиологии, главный кардиолог Минздрава РФ Сергей Бойцов.
«ЭТОТ ПРОЦЕСС НЕ ВЧЕРА НАЧАЛСЯ»
– Как вы оцениваете работу, проделанную в первый год реализации федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
– Основным результатом является разработка региональных программ по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем разработка по единым принципам. Эти программы нацелены на снижение смертности от инфаркта миокарда и инсультов, а также от хронических форм сердечно-сосудистых заболеваний. Единые подходы к организации работы позволят нам добиться не только снижения смертности от болезней системы кровообращения (БСК), но и снижения общей смертности. Эти процессы должны идти параллельно, потому что сами показатели между собой связаны – коэффициент корреляции порядка 0,8. Пока мы ожидаем данные Росстата за 2019 год, но есть основания полагать, что плановые показатели федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», такие как смертность и летальность от инфаркта миокарда и инсульта, по большинству позиций будут выполнены.
– За счет чего? Модернизация мощностей только началась, откуда столь быстрый эффект?
– Прошлый год мы посвятили совершенствованию процессов, которые уже были сформированы, например, маршрутизации больных с инфарктом миокарда. Мы добиваемся, чтобы не меньше 95% пациентов поступали в специализированные структуры, такие как первичное сосудистое отделение и региональный сосудистый центр.
– Как именно?
– Этот процесс, как вы понимаете, не вчера начался. Сосудистая программа существует с 2008 года, но сейчас мы работаем более интенсивно и целенаправленно. У Минздрава есть два главных кардиолога и два национальных центра – НМИЦ им. В.А. Алмазова и наш. В зоне ответственности нашего НМИЦ – 45 регионов, 77 млн человек – ЦФО, Урал, Сибирь, Дальний Восток. За этот год сотрудники только нашего центра сделали 45 выездов, провели более 50 видеоселекторных совещаний, поработали в 150 медицинских организациях.
– Какие недостатки вы обнаружили? Что необходимо менять в первую очередь?
– Оставлю сейчас за скобками проблему кадрового дефицита – мы ею занимаемся, но на решение этой задачи нужно время. Возьмем, например, своевременность госпитализации. Задача – увеличить долю пациентов, обращающихся за помощью в течение первых 12 часов после начала инфаркта, а в идеале – в первые два часа. От этого зависит и жизнь больного, и последующая вероятность его инвалидизации.
– Разве скорость обращения зависит от медицины?
– Конечно. Среди пациентов, которые приходят на прием к участковому терапевту или кардиологу, должны выявлять тех, у кого высокий либо очень высокий сердечно-сосудистый риск. При этом врач должен информировать таких пациентов о симптомах, возможных неотложных состояниях и о том, что делать, если эти симптомы появились. Информированность пациентов имеет очень большое значение, и этот показатель у нас растет. Конечно, многое зависит от самого пациента, но это и работа участкового терапевта, кардиолога, а также центров медицинской профилактики и СМИ, особенно телевидения.
Сейчас очень большое внимание уделяется организации работы скорой помощи. Важно, чтобы в каждом регионе были единые диспетчерские центры, которые могут увидеть картину по вызовам скорой помощи через систему ГЛОНАСС. Очень большое значение имеет своевременность доезда до пациента и скорость его доставки в ту или иную медицинскую организацию. Такую картину мы в целом по регионам уже видим, в том числе с участием санавиации, правда, таких мощностей нужно больше. Примерно четверть всех вылетов на Дальнем Востоке и в Сибири была связана с инфарктами миокарда.
Следующий важный организационный аспект – проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Она должна выполняться для больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Если мы знаем, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) будет проведено позже, чем в течение первых 12 часов, то надо проводить догоспитальный тромболизис.
– Насколько к выполнению этих протоколов готовы в регионах?
– Мы добиваемся, чтобы догоспитальный тромболизис на данном этапе проводился как минимум в 70% случаев. При этом в Тамбове, например, довели этот показатель почти до 80%. Но в большинстве регионов мы пока не достигли 70%. Для этого нужна система передачи электрокардиограммы в центральную диспетчерскую, ее расшифровка, необходимо также, чтобы в бригаде было не меньше двух фельдшеров.
Очень важный показатель для больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST – это ЧКВ. Сейчас мы добились того, что ЧКВ выполняется в 65% случаев. В совокупности с тромболизисом ЧКВ обеспечивает реваскуляризацию (восстановление кровотока артерий, в которых образовался тромб) с частотой более 75%. Это неплохой показатель, приближающийся к среднеевропейскому. При этом есть ситуации, когда мы понимаем, что в первые 12 часов ЧКВ невозможно провести, поэтому сначала надо выполнить тромболизис. Такую фармакоинвазивную тактику применяют примерно в 30% случаев.
Есть еще одна очень большая группа пациентов с мелкоочаговым инфарктом миокарда. Эти больные в прогностическом плане, как ни странно, более сложные, чем больные с подъемом сегмента ST, потому что они старше, у них часто поражено много сосудов, часто есть сахарный диабет. У таких полиморбидных пациентов смертность в послеинфарктном периоде выше, чем у больных с подъемом сегмента ST.
Поэтому сейчас мы уделяем очень большое внимание тому, чтобы такие пациенты, с высоким и очень высоким риском, из первичных сосудистых отделений переводились в региональные сосудистые центры и вовремя подверглись ЧКВ. На старте реализации федерального проекта доля переводов таких пациентов была меньше 20%, сейчас мы добиваемся, чтобы цифра превышала 40%.
– Почему же этих базовых принципов раньше не придерживались?
– Придерживались, но не сложилась повсеместная практика. Многое ограничивалось возможностями первичных сосудистых центров, поэтому здесь ничего удивительного нет. Подчеркну, что рентгенэндоваскулярные вмешательства, на увеличение количества которых сделан упор в федеральном проекте, направлены в первую очередь на лечение пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без него.
– Какую помощь получают пациенты с хроническими формами ишемической болезни сердца, уже пережившие сердечно-сосудистую катастрофу?
– Понятно, что они должны получать оптимальную медикаментозную терапию, а также их надо по показаниям стентировать или проводить коронарное шунтирование. Соответственно, надо за ними наблюдать и проводить нагрузочное тестирование, в первую очередь стресс-эхокардиографию. Эта практика у нас, к сожалению, растерялась: такие исследования проводят в основном в областных стационарах, в городских – редко, в центральных районных больницах – еще реже, а в поликлиниках этого практически нет. Поэтому сейчас в этих структурах, а также в консультативно-диагностических центрах пытаемся такую практику возобновить.
«ДОЛЖНА БЫТЬ КОМБИНАЦИЯ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ»
– Какого эффекта вы ожидаете от дополнительного лекарственного обеспечения пациентов, перенесших острые формы ССЗ?
– Общее число больных, которые будут вовлечены в этот проект, составит ежегодно 800 тысяч человек в течение года. Это пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, а также ЧКВ, коронарное шунтирование, радиочастотную абляцию, криоабляцию при фибрилляции предсердий.
Мы ожидаем снижение смертности среди этой категории пациентов, потому что повысится приверженность к лекарственной терапии. Раньше у нас в большинстве регионов было полугодовое бесплатное лекарственное обеспечение, а люди, как известно, когда им не дают деньги, с меньшей вероятностью покупают и принимают препараты.
– Не проще было бы погрузить лекобеспечение в ОМС?
– Со временем, полагаю, так и случится. Для этого надо наладить процессы закупок, своевременной поставки препаратов, выписки рецепта и беспрепятственного получения пациентом препаратов. Сейчас это все решается на уровне региона – регион получает субсидию и дальше уже организовывает весь процесс. В Кировской области уже прошли этот путь – они уже шесть лет в этом проекте, их опыт бесценен.
– У них как раз получилось организовать так называемое лекарственное возмещение, а не просто ЛЛО.
– Они показали очень хороший результат. «Пилотный» проект охватывал не весь регион – в разное время в него были вовлечены 10–15 районов. И была несколько другая категория пациентов – с хроническими формами ССЗ. Это повлияло на уменьшение количества вызовов скорой помощи, количества гипертонических кризов, временной трудопотери.
– Гипертоников заметно больше, чем тех, кто перенес острые ССЗ?
– Конечно, больше – их в стране порядка 50 млн.
– Значит, в средне- и долгосрочной перспективе модель, которую использовала Кировская область, будет масштабирована эффективнее?
– Думаю, что в перспективе мы к этому придем в масштабах всей страны.
– Какова операционная активность по острым формам сердечно-сосудистых заболеваний?
– По количеству ангиопластик и аортокоронарного шунтирования на 100 тысяч или на 1 миллион населения мы опередили Великобританию, но примерно в два раза отстаем от Польши. При этом Польша примерно в 1,5 раза отстает от Германии, где изначально был избран путь высокотехнологичных методов лечения, в отличие от Великобритании, где в разы меньше вмешательств, а смертность точно такая же, как в Германии, потому что Великобритания вполне успешно реализовала профилактическую стратегию.
– Вам, наверное, тоже ближе профилактическая концепция?
– Я понимаю, что быстро решить поставленные задачи в рамках профилактических мероприятий мы не сможем. В любом случае это должна быть комбинация мер профилактики и лечения. Польша пошла именно по этому пути, они стартовали вместе с нами в 1990 году, имея сопоставимый уровень смертности, но у нас смертность в последующие годы только росла до начала 2000-х, а у них – снижалась.
Но по распространенности факторов риска и принципам организации медицинской помощи мы по-прежнему в значительной степени похожи, и сейчас мы их быстро нагоняем. У нас скорость снижения смертности от БСК выше, чем в странах Европы, но нам надо еще ускоряться – сменить шаг примерно с 2,5% на 3,7% в год.
«ДЕНЕГ НИКОГДА НЕ ХВАТАЕТ»
– Плановые показатели рентгенэндоваскулярных вмешательств на 1 млн человек везде разные. В Костроме, например, этот показатель даже выше, чем в Москве. Почему так? Заболеваемость же везде одинаковая?
– Нет, но однозначно Кострома – это регион с очень высоким уровнем смертности, и это еще одно подтверждение того, что только увеличением интервенционных вмешательств задачу снижения смертности не решишь. Если взять Северный Кавказ, то там гораздо меньше и количество вмешательств, и смертность меньше.
– Это зависит от образа жизни населения?
– В том числе, хотя распространенность таких факторов риска, как курение, незначительно ниже. Зато больше физических нагрузок и ниже уровень потребления алкоголя. И, конечно, в этих регионах большая доля молодого населения.
– То есть эти показатели рассчитывались с поправкой на объективные региональные факторы?
– У каждого региона есть свой показатель, и он определяется в значительной степени его исходным значением. Вторая точка – то значение, к которому регион должен прийти, чтобы суммарно по стране мы добились целевых показателей.
– Как вы оцениваете финансовое бремя от сердечно-сосудистых заболеваний?
– Финансовую оценку проводят специализированные институты, например, ЦНИИОИЗ и НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. Но что такое бремя болезни? Это ее влияние на смертность, инвалидизацию и качество жизни. Если говорить о сердечно-сосудистых заболеваниях, то их вклад в структуру смертности наибольший, даже по сравнению с онкологическими заболеваниями. Онкологические заболевания – это 20% в структуре смертности, а БСК занимали несколько лет назад 57%, сейчас – 47%.
Если говорить о степени инвалидизации, то она максимальна именно от острых нарушений мозгового кровообращения, при этом их вклад в общую структуру смертности от БСК равен примерно 16%.
Влияние инфаркта миокарда на степень инвалидизации меньше, но инфаркт часто ведет к развитию сердечной недостаточности, которая формируется через какое-то время при неэффективном лечении. И это тоже очень большой вклад в инвалидизацию, а значит, это приведет к снижению трудоспособности или вообще выходу человека из трудового цикла. Перечисленные категории заболеваний плюс нарушение сердечного ритма снижают качество жизни, сильно снижают трудоспособность.
– Тогда почему основное финансирование по нацпроекту «Здравоохранение» идет на лечение онкозаболеваний?
– Считаю, это разумно. Дело в том, что система оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения существует десятилетиями. Она была существенно ослаблена в 1990-е годы и в начале 2000-х, но потом благодаря сосудистой программе, по крайней мере через лечение острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, удалось восстановить ее остов. Сейчас переоснащаем первичные региональные сосудистые центры и подтягиваем до должного уровня оказание помощи больным с хроническими формами ССЗ, как на уровне стационаров, так и на уровне поликлиник.
Деньги федерального проекта идут на лечение острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, потому что их вклад в структуру смертности вроде бы невелик – 23–25%, но именно после них развиваются осложнения, хронические заболевания с риском инвалидизации или смерти. Помощь больным хроническими ССЗ должна совершенствоваться главным образом организационными мерами.
Системы помощи при онкологических заболеваниях у нас как таковой не было. Онкологических больных лечили в каждой центральной районной больнице. Отсутствовала система морфологической диагностики, химиотерапии, лучевой терапии, поэтому фактически сейчас эта служба только выстраивается.
– То есть денег, которые выделяются на федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», достаточно?
– Денег никогда не хватает. Но я считаю, что цели, поставленные нацпроектом, и структура его финансирования абсолютно правильные.
Подробнее: https://vademec.ru/