Вопрос о прогностической значимости реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС исследуется уже достаточно давно. Большинство проведенных исследований показало, что плановая реваскуляризация не снижает риск ИМ и смерти.
В исследование ISCHEMIA включались пациенты с доказанной ишемией тяжелой или умеренной степени по данным стресс-тестов. В рамках актуальной сейчас клинической практики 75% таких пациентов проводится реваскуляризация миокарда.
Критериями исключения из исследования ISCHEMIA был стеноз ствола ЛКА >50% (в группе консервативной терапии проводилась МСКТ- ангиография, результаты которой врачам-исследователям и пациентам не сообщались), ФВ ЛЖ менее 35%, ХСН III-IV ФК, недавний ИМ, ЧКВ или АКШ в течение предшествующего года, СКФ < 30 мл/мин. Также не включались пациенты с тяжелой стенокардией.
Средний возраст пациентов составил 64 года, 23% - женщины. У 34% пациентов стенокардии не было, у 44% - приступы возникали несколько раз в месяц, у 22% - ежедневно/еженедельно.
Включенные пациенты были рандомизированы в 2 группы – рутинная инвазивная стратегия в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) (n=2588) или только ОМТ (n=2591). В группе консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в случае неэффективности медикаментозной терапии.
Период наблюдения составил 3,3 года. Частота первичной конечной точки сердечно-сосудистая смерть, ИМ, кардиальный арест (с удачной реанимацией), госпитализация в связи с НС или ХСН составила 13,3% в группе рутинной инвазивной стратегии, 15,5% - в группе консервативной стратегии ( (p = 0.34). Инвазивная стратегия несколько увеличивала риск перипроцедуральных осложнений, несколько снижая риск неблагоприятных событий в дальнейшем (после первых 6 месяцев наблюдения) (≈2%). Суммарный эффект стремился к нулю.
Частота основных вторичных конечных точек также достоверно между группами не различалась:
СС смерть + ИМ: 11.7% в группе инвазивной стратегии против 13.9% в группе медикаментозной терапии (p = 0.21), смерть от всех причин: 6.4% против 6.5%, соответственно(p = 0.67), перипроцедуральный ИМ - ОШ 2.98, 95% ДИ 1.87-4.74, спонтанный ИМ - ОШ 0.67, 95% ДИ 0.53-0.83.
Анализ подгрупп не выявил каких-либо категорий пациентов, у которых инвазивная стратегия давала бы преимущества.
Качество жизни в группе нвазивного лечения было лучше только для тех пациентов, у которых исходно имела место стенокардия.
Т.о., следует более тщательно отбирать пациентов со стабильной ИБС для инвазивного лечения, принимая во внимание тяжесть стенокардии и возможности антиангинальной терапии.
По материалам:
Presented by Judith S. Hochman at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019.
Presented by John A. Spertus at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (quality of life outcomes).
Текст: Шахматова О.О.