Действующие клинические рекомендации предлагают начинать монотерапию АГ препаратом, принадлежащим к одному из пяти классов: ИАПФ, ингибиторы АРА2, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигибропиридиновые АК. При отсутствии определенной сопутствующей патологии выбор остается за врачом. Рандомизированных исследований, которые сравнивали бы безопасность и эффективность всех гипотензивных препаратов первой линии у ранее не леченых пациентов, не проводилось. Заполнить эту лакуну можно путем аккуратного анализа наблюдательных исследований. Новые методологические подходы позволяют минимизировать вклад ошибок и неучтенных факторов, который обычно достаточно велик в нерандомизированных исследованиях.
В журнале Lancet опубликованы результаты впечатляющего по своим масштабам анализа данных из 9 клинических баз разных стран, суммарно включивший 4,9 млн пациентов, которым впервые назначалась гипотензивная терапия (исследование LEGEND-HTN). Были проанализированы события, отражающие эффективность терапии (первичные конечные точки – ИМ, инсульт и госпитализация в связи с ХСН, а также еще 6 вторичных точек), а также 46 показателей, отражающих безопасность.
Как оказалось, препаратом первой линии в 48% случаев оказались ИАПФ, в 17% - диуретики, 16% - дигидропиридиновые АК, 15% - ингибиторы АРА2, 3% - дигидропиридиновые АК. Всего было сгенерировано 22 тыс модели с целью сравнительной оценки эффективности и безопасности препаратов различных групп.
Оказалось, что принципиальных различий по эффективности и безопасности между большинством групп гипотензивных препаратов не было.
Исключение оказалось очень неожиданным: тиазидные диуретики оказались не только эффективнее, но и безопаснее ИАПФ. У тех пациентов с гипертонией, которые стартовали с диуретиков, в среднем на 16-17% реже развивались ИМ, инсульты или декомпенсация ХСН. Безусловно, на фоне приема диуретиков достоверно чаще развивалась гипокалиемия и гипонатриемия. В то же время, на фоне ИАПФ достоверно чаще развивался целый ряд осложнений (16 из анализируемых), при этом речь не только об ожидаемых эффектах, таких как агионевротический отек и кашель, но и о нарушении почечной функции, желудочно-кишечных побочных эффектах и т.п. Наконец, общая смертность на фоне приема ИАПФ достоверно выше.
Вторым исключением оказались дигидропиридиновые АК, которые существенно проиграли по эффективности и безопасности всем остальным классам препаратов.
Таким образом, более дифференцированный подход к выбору гипотензивного препарата первой линии может оказать существенное влияние на дальнейший прогноз пациентов с артериальной гипертонией.
По материалам:
Marc A Suchard, Martijn J Schuemie, Harlan M Krumholz, Seng Chan You, RuiJun Chen, Nicole Pratt, Christian G Reich, Jon Duke, David Madigan, George Hripcsak, Patrick B Ryan. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. The Lancet, 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7
Текст: Шахматова О.О.