Действующие клинические рекомендации говорят о целесообразности монотерапии пероральными антикоагулянтами (в том числе, прямыми пероральными антикоагулянтами) у пациентов с ФП и стабильной ИБС (в том числе, которым выполнялась реваскуляризация миокарда более 12 месяцев назад). Однако прямая доказательная база для подобной рекомендации отсутствует.
В журнале NEJM опубликованы результаты исследования AFIRE, проведенное японскими учеными. В исследование включались пациенты с показаниями к длительной антикоагулянтной терапии в связи с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений, которые также страдали стабильной ИБС. Порядка 80% всех участников исследования переносили ранее процедуру реваскуляризации миокарда, однако на момент включения в исследования от ЧКВ или АКШ прошло 12 и более месяцев. Сравнивались 2 режима антитромботической терапии: ривароксабан или ривароксабан + аспирин 81-100 мг или иной антиагрегант (чаще всего – клопидогрел 75 мг). Доза ривароксабана составляла 15 мг в сутки (10 мг у пациентов с клиренсом креатинина 15-49 мл/мин), что связано с особенностями фармакокинетики ривароксабана у японцев. Такая доза обеспечивает такую же концентрацию ривароксабана в плазме, как 20 мг у пациентов европейской популяции.
В исследование было включено 2236 пациентов. Исследование было остановлено досрочно в связи с увеличением смертности в группе комбинированной терапии (медиана длительности наблюдения составила 24 мес).
Исследование было спланировано для того, чтобы показать, что монотерапия не хуже комбинированной антитромботической терапии в отношении риска развития ишемических осложнений, что и было подтверждено: частота комбинированной конечной точки ИМ, нестабильная стенокардия, требующая реваскуляризации, инсульт, системная эмболия, смерть от всех причин в группе ривароксабана составила 4.14%, в группе комбинированной терапии - 5.75% в год (ОШ 0.72; 95% ДИ 0.55 - 0.95; P<0,001; для анализа «монотерапия лучше чем комбинированная терапия» р=0,02). Частота смерти от всех причин была достоверно ниже в группе монотерапии: 1.85% против 3.37% в год, (ОШ 0.55; 95% ДИ 0.38 - 0.81), причем как за счет сердечно-сосудистой смерти (1.17% против 1.99%, ОШ 0.59; 95% ДИ 0.36 - 0.96), так и за счет некардиальной смерти - 0.68% против 1.39% в год (ОШ 0.49; 95% ДИ 0.27 - 0.92). Частота больших кровотечений была значительно ниже в группе монотерапии: (1.62% vs. 2.76% в год, ОШ 0.59; 95% ДИ 0.39 - 0.89; P=0.01).
Таким образом, впервые были получены данные, подтверждающие целесообразность применения монотерапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с ФП и стабильной ИБС, которым не требуется реваскуляризация миокарда.
По материалам:
Satoshi Yasuda, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. DOI: 10.1056/NEJMoa1904143
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.