Обновленные рекомендации были представлены 31 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов и учитывают результаты крупных исследований новых противодиабетических препаратов. В отличие от предыдущего руководства 2013 года, оно использует не понятия первичной и вторичной профилактики, а понятия среднего, высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Средний риск при сахарном диабете (СД) имеет место при молодом возрасте, отсутствии имеющихся ССЗ, стаже диабета менее 10 лет, высокий риск – при СД длительностью более 10 лет и одном факторе риска ССЗ, очень высокий риск – у пациентов с имеющимися ССЗ и при СД 1 типа с длительностью более 20 лет.
Кроме того, применение метформина в качестве стартовой терапии теперь рекомендуется не всем пациентом с СД. Это решение аргументировано новыми данными об эффективности применения у больных СД с высоким риском ССЗ пероральных ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1: эмпаглифлозина в исследовании EMPA-REG OUTCOME, канаглифлозина в исследовании CANVAS, дапаглифлозина в исследовании DECLARETIMI 58, лираглутида в исследовании LEADER, семаглутида в SUSTAIN-6, албиглутида в исследовании Harmony Outcomes, дилаглутида в исследовании REWIND, семаглутида в исследовании PIONEER 6, и канаглифлозина в исследовании CREDENCE. Результаты этих исследований свидетельствуют, что пациентам с СД 2 типа в сочетании с ССЗ, высоким или очень высоким риском их развития, пациентам с поражением органов-мишеней или несколькими факторами риска ССЗ следует рекомендовать какие-либо из новых препаратов. У пациентов, принимающих метформин, можно рассмотреть усиление терапии новыми сахароснижающими препаратами, а у тех, кто еще не принимает терапию, возможно сразу начать лечение с них. Ранее рекомендовалось начинать терапию СД с назначения метформина, а затем, при необходимости добавлять другие препараты.
В документе отмечено, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, вероятнее всего, более эффективны в профилактике осложнений атеросклероза, а агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 – в улучшении прогноза при хронической сердечной недостаточности.
Изменениям подверглись и рекомендации к назначению ацетилсалициловой кислоты: теперь ее прием в профилактической дозе рекомендован не всем пациентам с СД, а только к пациентам с высоким и очень высоким риском. Пациентам с СД, очень высоким риском развития ССЗ и высоким уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности, несмотря на прием максимальной дозы статинов и эзетимиба, также рекомендована терапия ингибиторами PCSK9, а пациентам с СД и стабильной хронической ишемической болезнью сердца, согласно результатам исследования COMPASS, рекомендована длительная двойная антитромботическая терапия ривароксабаном и аспирином.
Что касается целевых значений основных показателей, то уровень гликированного гемоглобина рекомендуется поддерживать ниже 7%, а уровень холестерина липопротеидов низкой плотности – ниже 2,5 ммоль/л, 1,8 ммоль/л и менее 1,4 ммоль/л для пациентов со средним, высоким и очень высоким риском ССЗ соответственно.
Источники:
Текст подготовил: к.м.н. Круглый Л.Б.