Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) часто представляет собой трудную проблему. Большинство таких пациентов нуждаются в назначении антиагрегантов в дополнение к длительное время принимаемым антикоагулянтам. Кроме того, часто на раннем этапе лечение включает в себя чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий. Предотвращение повторных ОКС, в том числе из-за тромбоза стентов, и при этом недопущение геморрагических осложнений становится в этом случае сложной дилеммой.
Нынешние клинические рекомендации в значительной степени основаны на мнении экспертов, поскольку данных контролируемых исследований пока недостаточно. В 2014 году был опубликован консенсусный документ, в котором представлены рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ФП перенесших ОКС и/или ЧКВ, основанный на данных небольшого количества рандомизированных исследований. С тех пор были опубликованы некоторые новые результаты обсервационных исследований и данные РКИ, а новые пероральные антикоагулянты приобрели значительно большее распространение. Это требует пересмотра действующих рекомендаций, в связи с чем Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA) готовит новый консенсусный документ. Но перед этим ассоциация провела исследование реальной клинической практики лечения ОКС при ФП в разных медицинских центрах Европы.
Исследование было опросным и проводилось методом онлайнового анкетирования в период с 26 июля по 7 сентября 2018 года. Анкету из 22 пунктов была получена из 57 центров, 47 ответов были включены в анализ, из них 33 были университетскими больницами, 9 другими государственными лечебными учреждениями и 5 частными больницами. Почти во всех центрах (96%) круглосуточно выполняются ЧКВ при ОКС, 66% выполняют более 1000 процедур PCI в год, а еще 28% – от 500 до 1000 процедур в год.
Исследование продемонстрировало, что в целом лечение ОКС у пациентов с ФП соответствует клиническими рекомендациям. Обычно рекомендуют применение пероральных антикоагулянтов в уменьшенной дозе, а также аспирина и клопидогрела в течение 6 месяцев (56% центров) или 4 недель (44% центров). Затем аспирин отменяют, рекомендуя прием непрямых антикоагулянтов с клопидогрелом на протяжении 12 месяцев после ОКС, а затем, неопределенно долго, монотерапию непрямыми антикоагулянтами. В очень немногих центрах на госпитальном этапе используют двойную антитромботическую терапию из аспирина и тикагрелора, и всего в 8 центрах – тройную терапию из аспирина, клопидогрела и парентеральных антикоагулянтов (низкомолекулярного или нефракционированного гепарина).
К ограничениям исследования относится низкий уровень вовлеченности опрошенных: анкеты были разосланы 173 центрам, но только 33% из них дали ответы. Кроме того, врачи, участвующие в онлайн-опросах, обычно лучше остальных знают клинические рекомендации и чаще их соблюдают.
Зачастую имеет место и предвзятость ответов, когда врач сообщает правильный, по его мнению, ответ, который не отражает его фактическую практику. Тем не менее, результаты данного опроса показывают, что лечение ОКС у пациентов с ФП в целом соответствует действующим рекомендациям.
Антитромботическая терапия у больных ОКС и ФП является актуальной и широко обсуждаемой проблемой, не имеющей признанного всеми решения. Проведение новых клинических исследований и подготовка новых клинических рекомендаций должны способствовать совершенствованию лечения этой патологии.
Источник:
Текст подготовил: к.м.н. Круглый Л.Б.