6 июня Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, AHA) и Американское общество по сердечной недостаточности (Heart Failure Society of America, HFSA) опубликовали сообщение по поводу одновременного лечения сахарного диабета 2 типа (СД) и сердечной недостаточности (СН). Публикация вышла одновременно в журналах Circulation и the Journal of Cardiac Failure.
Основная цель сообщения – ознакомление практикующих врачей с данными современных исследований по этим вопросам. В настоящее время имеются отдельные руководства по лечению СД и СН, но рекомендаций по лечению пациентов с обоими состояниями до сих пор нет. Авторы отмечают, что число пациентов с СД и число пациентов с СН постоянно увеличивается. В настоящий момент диагноз СД установлен у 30,3 миллиона американцев, а диагноз СН – у 6,5 миллионов. По оценкам специалистов, только в этой стране от 1,5 до 2 миллионов пациентов страдают обоими заболеваниями одновременно.
Установлено, что СД является фактором риска развития СН, но кроме этого имеются данные о том, что и хроническая СН увеличивает риск развития СД. При этом лечение одного заболевания может влиять на исход другого. Интенсивное лечение СД с достижением низких уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) снижает риск развития ретинопатии, нефропатии и периферической невропатии. Одновременно авторы отмечают, что слишком интенсивное лечение может приводить к нежелательным последствиям, таким как гипогликемия, излишней полипрагмазии и необоснованно высоким затратам на лечение пациентов, поэтому целевые значения гликемии должны быть индивидуализированы, чтобы отражать тяжесть сопутствующих заболеваний, в том числе СН. Учитывая отсутствие специфических для СД при СН целевых уровней HbA1c, авторы предлагают целевой диапазон от 7% до 8%, что не противоречит основным действующим клиническим рекомендациям.
Специальный раздел посвящен описанию выбора конкретных сахароснижающих препаратов у больных СД и СН. Так, рекомендовано с осторожностью применять метформин у пациентов с СД с риском возникновения СН или с установленной СН, а при развитии острых состояний, связанных с лактоацидозом, такими как кардиогенный шок, препарат следует отменить. Что касается применения препаратов сульфонилмочевины, то имеются данные о том, что их использование провоцирует развитие СН у пациентов с СД, поэтому авторы не рекомендуют их применение у пациентов с СН или высоким риском ее развития. Данных по воздействию на сердечно-сосудистую систему ингибиторов дипептидилпептидазы (линаглиптина и глимепирида) пока недостаточно, но ожидается, что их предоставит еще не завершенное исследование CAROLINA. Что касается влияния инсулина, то недавнее крупное рандомизированное исследование ORIGIN не показало различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений, включая СН. Тем не менее, предшествующие обсервационные и наблюдательные исследования показали увеличение смертности при терапии инсулином у больных с СД и СН. Применение тиазолидиндионовых препаратов у этих больных также нежелательно, а вот агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, напротив, могут снижать риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с СД. Нет никаких доказательств того, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин и ситаглиптин) каким-либо образом улучшают течение СН при СД. По словам авторов, у пациентов с СД и высоким сердечно-сосудистым риском эти препараты могут увеличить риск госпитализации по поводу СН. Ингибиторы SGLT-2 (канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин) считаются хорошим выбором для пациентов с СД, которые имеют СН. Они могут снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе СН. Проводятся также исследования, улучшают ли ингибиторы SGLT-2 прогноз при СН у пациентов без СД.
Что касается больных СД и СН с поражением почек, то метформин признан приемлемой терапией первой линии у таких пациентов, если расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) превышает 30 мл/мин/1,73 м2. Применение инсулина в этом случае в целом безопасно, но может требоваться коррекция дозы препарата. Применение ингибиторов SGLT-2 у пациентов с ХБП представляется многообещающим, учитывая их пользу от СН и потенциал для защиты почек, но данных для таких выводов пока недостаточно.
Авторы также суммировали существующие данные, сравнивая эффективность терапии СН у пациентов с СД и без него. Ингибиторы АПФ в метаанализе, объединившем 6 исследований, продемонстрировали снижение заболеваемости и смертности, в том числе у пациентов с СН и СД. Аналогичные результаты были получены в исследованиях блокаторов рецепторов ангиотензина. Исследования также выявили преимущества лечения сакубитрилом и валсартаном в этой группе пациентов. Было показано, что антагонисты минералокортикоидных рецепторов улучшают прогноз пациентов с сочетанием СН и СД. Большинство метаанализов продемонстрировали положительные результаты применения β-адреноблокаторов карведилола, метопролола сукцината и бисопролола, а также ивабрадина.
Кроме того, хорошие результаты продемонстрировали исследования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии.
Источники: