Эффективность кардиореабилитации во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) доказана данными мета-анализов: показано, что в случае ее использования смертность от ССЗ, смертность от всех заболеваний, частота повторных осложнений и случаев госпитализации значительно ниже. В последнее время меры по реабилитации в кардиологии больше не рассматриваются как дополнение к стандартной (например, фармакологической) терапии, которым можно воспользоваться при желании пациента и врача – они признаны в качестве ключевого компонента лечения. Исследование PURE, посвященное первичной профилактике ССЗ, продемонстрировало, что регулярные физические упражнения способны уменьшить риск развития ССЗ независимо от других факторов риска. Более того, полезный эффект от тренировок дозозависимый – «чем больше, тем лучше». С другой стороны, более десяти лет назад исследование «INTERHEART» показало, что наибольший профилактический эффект дают комплексные меры по борьбе с факторами риска ССЗ, а не только физическая активность. В недавнем выпуске Европейского кардиологического журнала опубликованы результаты большого исследования S. Doimo и соавт., оценивавшего долгосрочное клиническое влияние кардиореабилитации 1280 пациентов.
Первым выводом из исследования стало то, что кардиологическая реабилитация действительно помогает в профилактике ССЗ. Исследование демонстрирует, что реабилитация после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМспST), инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), коронарного шунтирования (КШ) или планового чрескожнго коронарного вмешательства (ЧКВ) является независимым фактором снижения частоты достижения комбинированной конечной точки: смертности от ССЗ, общей смертности и частоты госпитализации. Различие было обусловлено в основном сокращением частоты госпитализаций, однако смертность от ССЗ и общая смертность также снижались. Ранее были опубликованы результаты Кокрановского анализа, где продемонстрировано снижение риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализации благодаря физическим упражнениям, однако с момента проведения анализа фармакологическое и особенно эндоваскулярное лечение ССЗ значительно улучшились.
Авторы анализировали воздействие на исходы только одного фактора – физической активности. Несмотря на то, что выборка пациентов значительно больше, чем в предыдущих исследованиях, она недостаточно велика для анализа скрытых переменных, которые, конечно же, имеют место в выживаемости при ССЗ.
Однако был проведен анализ факторов, которые определяют успешность или неуспешность кардиореабилитации. Вторым выводом из исследования является тот факт, что кардиореабилитация должна быть начата как можно раньше после манифестации ССЗ. Полученные данные четко продемонстрировали, что каждый день задержки между выпиской из больницы и началом реабилитации сердца приводит к снижению приверженности примерно на 1%, в то время как при раннем начале приверженность была выше на 56% по сравнению с поздним началом.
Третий вывод гласит, что решающее значение имеет постоянная приверженность занятиям контролю факторов риска ССЗ. Между тем в повседневной практике долгосрочное соблюдение программы реабилитации по-прежнему остается самой большой проблемой.
В-четвертых, кардиореабилитация подходит для всех пациентов без возрастных ограничений. Исследование наглядно демонстрирует, что пожилые и даже очень пожилые пациенты (> 80 лет) получают от них пользу.
В-пятых, реабилитация помогает не только при лечении в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Для многих пациентов домашняя обстановка является наиболее удобным способом реабилитации, особенно при длительном восстановлении.
Существуют убедительные доказательства эффективности кардиореабилитации в первичной и вторичной профилактике ССЗ, но в настоящее время она используется недостаточно широко: имеются данные, что подобные программы охватывают лишь около половины пациентов с ССЗ в Европе, а в США – значительно меньше, а у больных диабетом охват еще ниже. Эти факты подчеркивают необходимость разработки индивидуальных стратегий для повышения осведомленности и приверженности, уделению большего внимания долгосрочным программам реабилитации на дому и регулярному консультированию пациентов. На коррекцию образа жизни и регулярные физические упражнения должны обращать внимания не только клинические руководства, но и врач, и пациент, однако этого, к сожалению, еще не происходит.
Источники:
Eur Heart J. 2019;40(8):686-688.
Текст: Круглый Л.Б.