Ранее было показано, что стандартная правожелудочковая стимуляция может вызывать (или усугублять) диссинхронию сокращений желудочков и ухудшать прогноз у пациентов с ХСН со сниженной сократительной функцией левого желудочка. В случае тяжелой атриовентрикулярной блокады, требующей установки ЭКС, таким пациентам рекомендовано имплантировать ресинхронизаторы. В случае ранее установленного кардиостимулятора при нарастании явлений НК следует рассмотреть замену ЭКС со стандартной правожелудочковой стимуляцией на ресинхронизатор. Каково влияние правожелудочковой стимуляции на прогноз у пациентов с ХСН с сохранной сократительной функцией левого желудочка, известно было мало.
В журнале JACC: Heart Failure опубликованы результаты анализа выборочных данных из трех исследований - CHARM-Preserved, I-PRESERVE и TOPCAT. У выбранных пациентов оценивалась частота комбинированной конечной точки «сердечно-сосудистая смерть и госпитализации вследствие декомпенсации ХСН» в зависимости от наличия ЭКС с правожелудочковой стимуляцией. Всего в анализ было включено 8466 пациентов с ХСН с сохраненной сократительной функцией ЛЖ, из них у 682 (8%) был имплантирован ЭКС. Пациенты с ЭКС были старше, чаще были мужчинами, имели более низкие значения клиренса креатинина и более высокую концентрацию NТ-proBNP. У них было ниже АД и ИМТ. Учитывая достаточно большие различия между группами, анализ проводился с поправкой на все эти параметры, а также основные факторы риска ССЗ.
Частота первичной конечной точки в группе ЭКС оказалась вдвое выше (13.6 против 7.6 событий на 100 пациенто-лет), аналогично различалась частота госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН (10.8 против 5.1 событий на 100 пациенто-лет). После введения поправки на прогностически значимые параметры выявленная тенденция сохранялась: для комбинированной конечной точки ОШ составило 1.17; 95% ДИ 1.02 - 1.33; p = 0.026. Преимущественно различия достигались за счет частоты госпитализаций: ОШ 1.37; 95% ДИ 1.12 - 1.60; p < 0.001. Риск сердечно-сосудистой смерти после введения поправок на прогностически значимые параметры у пациентов с ранее имплантированными ЭКС не увеличивался.
Авторы заключают, что правожелудочковая стимуляция может, как минимум, ухудшать течение ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (например, за счет замедления расслабления ЛЖ, увеличения давления наполнения в ЛЖ, усугубления митральной регургитации и т.п.). Полученные результаты указывают на то, что для пациентов с ХСН с сохраненной сократительной функцией ЛЖ возможным предпочтительным методом является бивентрикулярная стимуляция, а не изолированное нанесение стимула на ПЖ. Однако данное положение требует подтверждения в проспективных рандомизированных исследованиях. На данном этапе нет возможности оценить, является ли ЭКС с правожелудочковой стимуляцией причиной ухудшения прогноза или маркером тяжести пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ.
По материалам:
Piotr Ponikowski, Adriaan A Voors, Stefan D Anker, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200, https://doi.org/.
Prior Pacemaker Implantation and Clinical Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Li Shen, Pardeep S. Jhund, et al. JACC: Heart Failure Apr 2019, 1015; DOI: 10.1016/j.jchf.2018.12.006.
http://heartfailure.onlinejacc.org/
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.