Результаты неинвазивного активационного картирования сердца у больных с “идиопатическими” желудочковыми аритмиями в сопоставлении со структурными характеристиками миокарда по данным магнитно-резонансной томографии сердца
Миронова Н. А., Егиазарян Л. Г., Апарина О. П., Малкина Т. А., Стукалова О. В., Бакалов С. А., Голицын С. П.
С помощью поверхностного неинвазивного эпи- и эндокардиальное картирования (НИЭЭК) сердца c использованием системы для неинвазивного электрофизиологического исследования сердца “Амикард 01C” у больных с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями (ИЖА) были проанализированы преобладающий морфологический тип желудочковой эктопической активности (ЖЭА)и длительность интервала активации-восстановления миокарда желудочков (ARI), а также сопоставлены с данными о структуре миокарда, полученными с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца высокого разрешения (размер воксела 1,25х1,25х2,5 мм). Было выявлено, что у большинства (71,5%) пациентов источником преобладающего типа ЖЭА является область выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ), в которой впервые было зарегистрировано значимое удлинение интервала активации восстановления (ARI) у больных ИЖА по сравнению со ЗД. Выявленное удлинение ARI миокарда ВТПЖ у пациентов с ИЖА может служить важным фактором возникновения ЖЭА. Небольшие очаги фиброза в миокарде ЛЖ, выявляемые МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных с ИЖА и часто повторяющимися эпизодами правожелудочковой тахикардии, предположительно могут быть наиболее ранним проявлением начальных стадий процесса формирования “тахикардиопатии” на том этапе развития патологии, когда не удается обнаружить признаков дилатации полости ЛЖ.
Российский кардиологический журнал. 2018;23(7):32–40
Особенности фиброзного поражения миокарда, ассоциированного с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями у больных постинфарктным кардиосклерозом и неишемической кардиомиопатией
Жамбеев А.А., Гаспарян А.Ж., Шитов В.Н., Стукалова О.В., Шлевков Н.Б.
При помощи трансторокальной эхокардиографии (ЭХОКГ) и магниторезонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием изучались особенности фиброзно-рубцового поражения миокарда, ассоциированные с возникновением желудочковых тахиаритмий (ЖТ) у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и неишемической кардиомиопатией (НИКМП).
В исследование были включены 50 последовательных пациентов (41 мужчин,/9 женщин), возраст=60±13 лет, из них 30 больных - с ПИКС и 20 пациентов - с НИКМП, которым были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (КВД) или ресинхронизирующие устройства с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) с целью профилактики внезапной сердечной смерти. По результатам проспективного наблюдения за больными длительностью 26 (22-37) месяцев у 20/30 (67%) больных ПИКС и 5/20 (25%) пациентов НИКМП были зарегистрированы приступы ЖТ. По данным сравнительного анализа признаков между больными с наличием и отсутствием рецидивов ЖТ, у больных ПИКС возникновение ЖТ было ассоциировано с выявлением по данным МРТ трансмурального фиброза в 3-х и более сегментах левого желудочка, которые преимущественно располагались в средних отделах нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. У больных НИКМП возникновение ЖТ было ассоциировано с наличием низкой фракции выброса левого желудочка (менее 25%) по эхокардиографии, а также выявлением нетрансмурального фиброзного поражения в двух и более сегментах левого желудочка по МРТ сердца с контрастированием.
По результатам работы авторы пришли к выводу, что для определения показаний к имплантации КВД и СРТ-Д с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти целесообразно учитывать не только значение фракции выброса левого желудочка по ЭХОКГ, но и характер фиброзно-рубцового поражения миокарда по данным МРТ сердца с контрастированием.
Терапевтический архив, 2018;9:42-47
Комплексная оценка электрокардиографических и эхокардиографических параметров у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса в прогнозировании успеха сердечной ресинхронизирующей терапии.
С.Ю. Каштанова, Н.А. Миронова, В.Н. Шитов, Е.М. Гупало, В.Г. Киктев, М.А. Саидова, С.П. Голицын.
С помощью эхокардиографической методики недопплеровского изображения с использованием технологии двумерного стрейна у пациентов с различными морфологическими (электрокардиографическими) вариантами БЛНПГ была проведена оценка параметров продольной деформации миокарда ЛЖ исходно и через 6 месяцев после имплантации СРТ-Д.
Было выявлено, что у пациентов с ЭКГ-критериями БЛНПГ, предложенные D.G. Strauss, и ЭхоКГ-моделью сокращения ЛЖ, соответствующая истинным проявлениям БЛНПГ, более выражены проявления продольной диссинхронии и более выражена глобальная продольная деформация миокарда ЛЖ до имплантации СРТ-Д. Кроме того, в группе достижения успеха от проведения ресинхронизирующей терапии достоверно чаще морфология желудочкового комплекса соответствовала критериям, предложенным D.G. Strauss и соавт., чем другим вариантам, а ЭхоКГ-модель сокращения ЛЖ у этих же больных чаще соответствовала проявлениям «типичной/истинной» БЛНПГ. Причем, при сочетании ЭКГ-критериев БЛНПГ, предложенных D.G. Strauss и соавт., и ЭхоКГ-модели сокращения ЛЖ, соответствующей «истинной» БЛНПГ, у всех пациентов наблюдается улучшение на фоне проведения СРТ. Таким образом, ЭКГ-критерии БЛНПГ, предложенные D.G. Strauss, делают возможным выделение пациентов с замедлением транссептального межжелудочкового проведения вследствие полной БЛНПГ, что является «мишенью» для проведения СРТ. Оценка ЭхоКГ-модели сокращения ЛЖ на основе определения продольной деформации миокарда с помощью технологии двумерного стрейна позволяет прогнозировать успех проведения СРТ у пациентов с БЛНПГ. У пациентов с ЭхоКГ-моделью сокращения миокарда ЛЖ, соответствующей истинным проявлениям БЛНПГ, отмечается более выраженная глобальная продольная деформация миокарда ЛЖ и большая продольная диссинхрония в сравнении с другими больными, что предопределяет положительный результат СРТ этой категории больных. Комплексный анализ ЭКГ- и ЭхоКГ-параметров БЛНПГ является перспективным в прогнозировании успеха СРТ.
Терапевтический архив 12, 2018; 76-83
Проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. Часть 1: методология исследования и оценка эффективности.
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(5):664-669.
Проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. Часть 2: оценка безопасности.
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(6):826-830.
Миронов Н.Ю., Влодзяновский В.В., Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И.
Впервые в истории кардиологии в условиях рандомизированного исследования проведено непосредственное сравнение эффективности нового антиаритмического препарата с электроимпульсной терапией, в течение длительного времени являвшейся единственным эффективным методом восстановления синусового ритма у больных с затяжными эпизодами фибрилляции предсердий (ФП).
60 больных персистирующей формой ФП были рандомизированы в группы электрической (ЭКВ; n=30) и медикаментозной кардиоверсии (МКВ; n=30). Достоверные различия по основным клиническим характеристикам (возраст, пол, длительность анамнеза заболевания и давность текущего эпизода ФП, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, сумма баллов по шкале CHA2DS2-Vasc, эхокардиографические параметры) между группами отсутствовали. После предварительного обследования, исключившего противопоказания, в условиях блока интенсивной терапии проводилась попытка восстановления синусового ритма (СР). В группе ЭКВ применяли 2 попытки восстановления синусового ритма (бифазные синхронизированные разряды 150 Дж и 170 Дж). В группе МКВ производилось внутривенное введение рефралона в дозе 10 мкг/кг, в случае сохранения ФП введение повторяли через 15 минут (максимальная доза составляла 30 мкг/кг). Наблюдение за больными продолжали в течение 24 часов.
Восстановление СР (первичный критерий эффективности) отмечено у 27 из 30 больных (90%) в группе ЭКВ и у 28 из 30 больных (93,3%) в группе МКВ; 95% доверительный интервал (ДИ) составил [-0,1 — 0,16]. В группе ЭКВ после восстановления СР у одного больного отмечен рецидив ФП. В группе МКВ рецидивы ФП не отмечались. Таким образом, в группе ЭКВ через 24 ч. СР сохранялся у 26 из 30 больных (86,7%); в группе МКВ — у 28 из 30 больных (93,3%). При этом 95% ДИ для вторичного критерия эффективности (сохранение СР через 24 ч.) составил [-0,07 — 0,19]. Таким образом, статистически достоверные различия в эффективности в эффективности двух способов восстановления синусового ритма отсутствуют.
В ходе исследования не отмечено ни одного случая острого нарушения мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атаки, желудочковых аритмий, асистолии, продолжительностью более 3,0сек. Таким образом, статистически достоверных различий по первичным критериям безопасности между группами ЭКВ и МКВ не отмечено. В группе МКВ у 7 из 30 пациентов (23,3%) после восстановления СР отмечалось увеличение продолжительности интервала QT более 500 мс. В группе ЭКВ удлинение интервала QT отмечено у одного больного (3,3%); при этом 95% ДИ для вторичного критерия безопасности (удлинения интервала QT более 500 мс) составил [0,02 — 0,38]. У одного пациента в каждой из групп (3,3%) после купирования ФП отмечалась синусовая брадикардия, которая разрешилась самостоятельно в течение 30 минут наблюдения. При этом 95% ДИ для вторичного критерия безопасности (брадикардии) составил [-0,04 — 0,04].
Таким образом, по данным рандомизированного исследования МКВ с использованием рефралона в дозах от 10 до 30 мкг/кг по эффективности, первичным критериям безопасности и части вторичных критериев безопасности (вероятности развития брадиаритмий) не уступает ЭКВ при восстановлении СР у больных персистирующей ФП. Новый антиаритмический препарат является реальной альтернативой электроимпульсной терапии у больных персистирующей формой ФП. Более частое регистрируемое увеличение продолжительности интервала QT >500 мс (ни разу не сопровождавшееся желудочковыми нарушениями ритма сердца) указывает на необходимость соблюдения мер предосторожности при проведении медикаментозной кардиоверсии.