Зачастую пациенты с аортальным стенозом страдают распространенным атеросклерозом с выраженным поражением артерий подвздошно-бедренного сегмента или аорты, что делает невозможным проведение эндоваскулярного протезирования аортального клапана (TAVR) стандартным доступом. Были разработаны альтернативные варианты доступов – трансапикальный, прямой трансаортальный, транскавальный, а также варианты с пункцией подключичных или сонных артерий.
При этом транскаротидный доступ формально является наименее инвазивным. Ранее уже были получены достаточно обнадеживающие результаты, подтверждающие возможность такого вмешательства с имплантацией протеза Medtronic Corevalve.
В журнале JACC опубликованы результаты Французского многоцентрового проспективного регистра, в рамках которого оценивалась эффективность и безопасность TAVR, выполненного транскаротидным доступом с имплантацией протеза Edwards Sapien 3.
Вмешательства проводились в 13 центрах с 2014 по 2018 гг. В регистр включались пациенты с противопоказаниями к проведению TAVR стандартным доступом, но отсутствием значимого поражения сонных и позвоночных артерий по данным МСКТ, а также МР – ангиографии интракраниальных отделов. Пункция сонной артерии считалась возможной при диаметре 6 мм и более, отсутствии стеноза ≥50% и атеросклеротических бляшек с признаками высокого риска эмболизации.
Всего было включено 314 пациентов, что составило 4,7% от всех больных, которым было выполнено TAVR в этих клиниках за данный период времени (т.е. речь идет о клиниках с большим опытом проведения TAVR).
В качестве конечных точек оценивались периоперационные и ранние послеоперационные (30 дней) исходы.
Средний возраст включенных пациентов составил 83 года, 63% были мужчинами, у большинства основанием для отказа от стандартного доступа был атеросклероз периферических артерий. В 73,6% случаев вмешательство проводилось через левую общую сонную артерию. Успешность процедуры составила 97%: в 3 случаях потребовалосб повторное протезирование «клапан в клапан» в связи с тяжелой регургитацией, в 3 случаях произошел фатальный разрыв кольца клапана, в 2 случаях произошла конверсия в открытое вмешательство в связи с извитостью сонных артерий, у 1 пациента произошла перфорация ЛЖ проводником. 30-дневная смертность составила 3,2%. Частота больших кровотечений составила 4,1%, имплантации постоянного ЭКС – 16%, инсульта/ТИА – 1,6%. Обращает на себя внимание достаточно низкая частота инсультов (ниже, чем ранее описывалась для трансфеморального доступа).
В целом, в клиниках с большим опытом операций такого рода успешность и безопасность транскаротидного протезирования аортального клапана как минимум сопоставима с «золотым стандартом» - TAVR феморальным доступом.
По материалам:
Transcarotid Approach for Transcatheter Aortic Valve Replacement With the Sapien 3 Prosthesis. Pavel Overtchouk, Thierry Folliguet, Frédéric Pinaud, et al. JACC: Cardiovascular Interventions Feb 2019, 4153; DOI:10.1016/j.jcin.2018.11.014
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.