Целесообразность реваскуляризации у пациентов с ОКС не вызывает сомнений, тогда как показания к восстановлению коронарного кровотока у стабильных больных не столь очевидны. По данным проспективных рандомизированных исследований COURAGE и BARI 2D, чрескожные коронарные вмешательства у пациентов стабильной ИБС не имеют преимуществ в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией, если оценивать риск больших тромботических осложнений, в том числе – смерти. Однако большое число наблюдательных исследований и их мета-анализы, опубликованные в последнее время, говорят об обратном. Основным показателем, на который ориентируются врачи при принятии решений о проведении ЧКВ у стабильного пациента, является наличие и выраженность стенокардии. В соответствии с действующими рекомендациями, вмешательства у бессимптомных пациентов считаются «допустимыми» лишь при многососудистом поражении или поражении ствола левой коронарной артерии.
Тем не менее, в реальной клинической практике ЧКВ у бессимптомных пациентов с стабильной ИБС проводятся очень часто. Задачей крупного канадского ретроспективного наблюдательного исследования было выделение предикторов принятия решения о проведении реваскуляризации у бессимптомных пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарного русла, а также оценка прогноза после таких вмешательств.
Анализировались данные о 9897 пациентах, госпитализированных в несколько канадских клиник. Из них 47% получали оптимальную медикаментозную терапию, 53% - еще и подвергались реваскуляризации. Частота выполнения процедур реваскуляризации у бессимптомных пациентов могла различаться между клиниками более чем в 2 раза. Был выделен ряд признаков, наличие которых ассоциировалось с принятием решения о проведении реваскуляризации. Закономерно реже подвергались реваскуляризации пожилые пациенты с сопутствующей патологией. Не оказывали существенного влияния на принятие решений результаты стресс-тестов, а также опыт клиники в проведении хирургического лечения ИБС. Чаще всего реваскуляризации подвергались пациенты с поражением высокого риска – стенозами ствола ЛКА, проксимального и среднего сегмента передней нисходящей артерии.
Важной находкой оказалось положительное влияние реваскуляризации у бессимптомных пациентов со стабильной ИБС на прогноз (в сравнении с больными, получающими оптимальную медикаментозную терапию). Так, ОШ общей смертности составила 0,81 (95% ДИ 0.69 - 0.96), инфаркта миокарда – 0,58 (95% ДИ 0.46 - 0.73). Положительный эффект на прогноз сохранялся независимо от метода реваскуляризации – ЧКВ или коронарного шунтирования.
По материалам:
Variation in Revascularization Practice and Outcomes in Asymptomatic Stable Ischemic Heart Disease. Andrew Czarnecki, Feng Qiu, Gabby Elbaz-Greener, Eric A. Cohen, Dennis T. Ko, Idan Roifman, Harindra C. Wijeysundera. JACC: Cardiovascular Interventions Jan 2019, 4130; DOI:10.1016/j.jcin.2018.10.049
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.