Исследование, результаты которого были доложены на научной сессии Американской ассоциации кардиологов 2018 года, показало, что снижение резерва коронарного кровотока (РКК) по данным нагрузочной пробы с МРТ повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в два раза.
Целью этого проспективного исследования было определить прогностическую ценность показателя РКК при нагрузочной пробе с МРТ. Включались две категории больных: пациенты с верифицированной ИБС, и пациенты с клиникой стенокардии, не имеющие гемодинамически значимого коронарного атеросклероза по данным коронарографии.
Было включено 507 пациентов, из них у 38 (7,5%) результаты пробы были неинформативными или пациенты не смогли довести нагрузку до диагностических критериев. Средний возраст пациентов составил 58 лет, 55% составляли женщины.
Основными показаниями для нагрузочной пробы были: периодически возникающие боли в грудной клетке (68%), одышка (16%) и показания к кардиохирургической операции (11%). Небольшая часть пациентов (11%) были направлены на пробу из-за признаков ишемии миокарда на ЭКГ или отягощенного анамнеза: ранее выявленной неустойчивой желудочковой тахикардии, кардиомиопатии или эпизодов потери сознания.
Из 469 пациентов, которым была проведена проба, у 80 (17%) за последующие 2,1 года развились сердечно-сосудистые осложнения: 19 пациентов умерло, 21 перенесли нефатальный ИМ, 2 – пароксизмы желудочковой тахикардии; 13 потребовалась госпитализация по поводу сердечной недостаточности, 25 – для реваскуляризации коронарных артерий. Пациенты с РКК ниже медианы имели значительно более высокий риск развития осложнений. Примечательно, что у пациентов с РКК ниже медианы и без ишемии миокарда осложнения встречались чаще, чем у остальных (8,6% против 3,8%; P = 0,002). Кроме того, у пациентов с РКК ниже медианы и без признаков постинфарктного кардиосклероза частота осложнений была намного выше, чем у других пациентов (9,3% против 3,9%; P = 0,001).
Авторы исследования показали, что даже если признаков ишемии миокарда во время нагрузочной пробы не выявлялось, РКК зачастую был низким, что говорит о нарушении микроциркуляции. По их словам, это заставляет пересмотреть отношение к пациентам со стенокардией, у которых при коронарной ангиографии не выявляется патологии сосудов.
Это первое исследование, которое демонстрирует прогностическую ценность измерения РКК во время нагрузочной пробы в дополнение к стандартному протоколу МРТ. Измерение РКК посредством МРТ с нагрузкой будет полезно пациентам без признаков ишемии миокарда или постинфарктного кардиосклероза – в этом случае показатель РКК может улучшить стратификацию риска и повлиять на тактику лечения. Польза измерения РКК у пациентов с верифицированной ИБС пока не доказана.
Данные последних исследований говорят о необходимости специфического лечения. Последующие многоцентровые исследования должны подтвердить полученные данные, установить нормальные значения РКК, а затем определить, какие методы лечения будут предпочтительными в этом случае.
По материалам:
American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 438. Presented November 10, 2018.
Текст: Круглый Л.Б.