Венозные шунты до сих пор являются наиболее часто используемыми при проведении коронарного шунтирования. За первый год на фоне стандартной терапии аспирином окклюзируется от 10 до 25% венозных шунтов, за 10 лет – в среднем 50%. Достаточно часто окклюзия шунтов происходит остро и приводит к развитию ИМ. Проводится поиск оптимальной антитромботической терапии, которая позволила бы относительно безопасно увеличить проходимость венозных шунтов.
Год назад были опубликованы результаты небольшого (n=500) рандомизированного исследования DACAB, в рамках которого сравнивалась эффективность и безопасность трех схем антитромботической терапии после АКШ: использование стандартной терапии аспирином 100 мг, монотерапии тикагрелором 90 мг 2 раза в сутки и комбинированной терапии аспирином 100 мг и тикагрелором 90 мг 2 раза в сутки. Было показано, что комбинированная терапия тикагрелором и аспирином снижала частоту окклюзии венозных шунтов вдвое в сравнении с группой аспирина. В группе тикагрелора была выявлена недостоверная тенденция к меньшей частоте окклюзии шунтов. Число больших кровотечений была достаточно небольшим (2 – в группе комбинированной терапии, 1 – в группе тикагрелора и 0 в группе аспирина).
Год спустя на научной сессии АНА 2018г. были доложены результаты многоцентрового рандомизированного исследования TiCAB, в рамках которого сравнивалась стандартная терапия аспирином 100 мг и монотерапия тикагрелором 180 мг в сутки у пациентов после коронарного шунтирования.
Исследование было остановлено после промежуточного анализа, когда было набрано 1859 пациентов. Было показано, что частота первичной конечной точки сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация между группами не различалась и составила в группе тикагрелора 9.7%, в группе аспирина - 8.2% (ОШ 1.19; 95% ДИ 0.87 - 1.62; P =0.27). Также не различалась частота индивидуальных компонентов первичной конечной точки, общая смертность. Частота кровотечений 3-5 типов по классификации BARC между группами достоверно не различалась (3.7% в группе тикагрелора vs 3.2% в группе аспирина; ОШ 1.17; 95% ДИ 0.71 - 1.92; P = .53).
В качестве объяснения отсутствия преимуществ монотерапии тикагрелора авторы приводят гипотезу о снижении эффективности действия этого препарата в раннем послеоперационном периоде на фоне применения опиатов и опиатоподобных препаратов (достаточно часто используется фентанил). Действительно, ранее было показано, что тикагрелор и прасугрел теряют часть своей активности при совместном применении с опиатами, тогда как аспирин достаточно хорошо всасывается уже в желудке и не взаимодействует с препаратами данной группы.
Результаты исследования DACAB указывают на целесообразность проведения полномасштабного рандомизированного исследования, оценивающего эффективность двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного шунтирования.
По материалам:
1) Zhao Q, Zhu Z, Xu Z, et al. Efficacy and safety of a dual ticagrelor plus aspirin antiplatelet strategy after coronary artery bypass grafting: The DACAB randomized clinical trial. American Heart Association 2017 Scientific Sessions. November 12, 2017; Anaheim, CA. Session LBS.01
2) American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 19561. Presented November 11, 2018.
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.