REDUCE-IT: назначение препаратов рыбьего жира (икозапентэтила, Васцепа©) у пациентов с ИБС или высоким риском сосудистых осложнений и повышенным уровнем триглицеридов приводит к снижению частоты ишемических осложнений.
Икозапентэтил – высокоочищенный этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты. Прием этого препарата снижает уровень триглицеридов. Известно, что гипертриглицеридемия – фактор риска ишемических осложнений. Снижает ли терапия икозапентэтилом риск ишемических осложнений – вопрос, на который призвано было ответить исследование REDUCE-IT.
Исследование двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое. В исследование включались пациенты с ИБС старше 45 лет или больные с СД и хотя бы одним дополнительным сопутствующим фактором риска старше 50 лет, у которых уровень триглицеридов составлял 135-499 мг/дл (1,52-5,63 ммоль/л). Все включаемые пациенты должны были получать лечение статинами. Уровень ЛПНП у включаемых пациентов должен был составлять от 41 до 100 мг/дл (1,06-2,59 ммоль/л). Пациенты рандомизировались к приему икозапентэтила 2 мг 2 раза в сутки или плацебо.
В исследование было включено 8179 пациентов, 70,7% из которых страдали ИБС. Медиана длительности наблюдения составила 4,9 лет. Частота первичной конечной точки сердечно-сосудистая смерть (ССС), ИМ, инсульт, нестабильная стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий в группе икозапентэтила составила 17,2%, в группе плацебо – 22,0% (ОШ 0.75; 95% ДИ 0.68 - 0.83; P0.001). Частота вторичной конечной точки CCC, ИМ, инсульт составила, соответственно, 11.2% и 14.8% (ОШ 0.74; 95% ДИ 0.65 - 0.83; P0.001). Было выявлено достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности, но смертность от всех причин между группами не различалась.
Интересно, что в группе икозапентэтила пациенты чаще госпитализировались в связи с ФП, была выявлена тенденция к увеличению числа больших кровотечений (2,7% против 2,1%, р=0,06).
В рамках обсуждения результатов данного исследования оппонент докладчика указал, что в качестве плацебо использовалось минеральное масло, которое могло оказывать токсический эффект, в том числе – снижать всасывание статинов. Действительно, в группе плацебо уровень ЛПНП за время наблюдения вырос на 5%. Однако, по мнению авторов исследования REDUCE-IT, увеличение ЛПНП на 5% не могло привести к различиям по значимым ишемическим осложнениям в 26%.
До конца не изучен механизм влияния икозапентэтила на риск ишемических осложнений, поскольку его положительные эффекты достоверно не зависели от исходного уровня триглицеридов.
Т.о., результаты исследования REDUCE-IT указывают на снижение частоты ишемических осложнений у пациентов с ИБС или высоким риском ее развития на фоне приема икозопентэтила.
Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print.
VITAL: ни прием витамина Д3 в высоких дозах, ни прием омега-3 ЖК в течение 5 лет у исходно здоровых лиц не снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и инвазивного рака
В исследование было включено почти 26 тыс пациентов (5 тыс афроамериканцев), которые исходно не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями и не имели онкологических заболеваний в анамнезе (мужчины старше 50 лет, женщины старше 55 лет). Исследование имело 2х2 факториальный дизайн, поэтому помимо приема витамина Д3 или плацебо, пациенты рандомизировались также к приему препаратов длинноцепочечных омега-3 ЖК (из морских рыб) или плацебо. Пациенты принимали капсулу, содержащую 1 г рыбьего жира (460 мг эйкозапентаеновой кислоты и 380 мг докозагексаеновой кислоты). Витамин Д3 назначался в достаточно высокой дозе 2000 МЕ в сутки. Медиана длительности наблюдения составила 5,3 года.
Частота больших сердечно-сосудистых осложнений сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт не различалась в группе витамина Д и плацебо и составила 396 случаев в группе витамина Д и 409 случаев в группе плацебо, ОШ 0.97; 95% ДИ 0.85 - 1.12; P=0.69. Частота возникновения онкологических заболеваний также между группами не различалась - ОШ 0.96; 95% ДИ 0.88 - 1.06; P=0.47. Также не различалась частота ни одной из вторичных конечных точек.
Ни частота больших сердечно-сосудистых осложнений (ОШ 0.92; 95% ДИ 0.80 - 1.06; P=0.24), ни частота инвазивного рака (ОШ 1.03; 95% CI, 0.93 to 1.13; P=0.56) не снижались на фоне приема омега3 ЖК.
Таким образом, прием витамина Д3 в высоких дозах (2000 МЕ в сутки), также как и препаратов длинноцепочечных омега-3 жирных кислот здоровыми лицами среднего возраста не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и инвазивного рака.
1) Jo Ann E. Manson, Nancy R. Cook, I-Min Lee, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa1809944 Источник
2) Jo Ann E. Manson, Nancy R. Cook, I-Min Lee, et al. Marine n−3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa1811403 Источник
CIRT: низкие дозы метатрексата не снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС высокого риска
Воспаление – это один из патогенетических факторов развития атеросклероза. Ранее было показано, что канакинумаб, моноклональное антитело, блокирующее воспалительные эффекты интерлейкина -1 бета, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании CIRT тестировался альтернативный подход, в рамках которого с противовоспалительной целью назначался метатрексат в малых дозах (15-20 мг в неделю) или плацебо.
В исследование было включено 4786 пациентов с перенесенным ранее ИМ или многососудистым поражением коронарного русла, страдающих сахарным диабетом или метаболическим синдромом. С целью профилактики дефицита фолиевой кислоты на фоне лечения метатрексатом все пациенты получали 1 мг фолиевой кислоты в сутки.
Исследование было остановлено, когда медиана длительности наблюдения составила 2,3 года. По истечении этого срока в группе лечения метатрексатом не было зарегистрировано снижения концентрации интерлейкина -1бета, интерлейкина- 6 и СРБ. Частота комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт между группами достоверно не различалась (ОШ 1.01; 95% ДИ 0.82 -1.25). Ближе к остановке исследования к комбинированной конечной точке была добавлена частота нестабильной стенокардии, приводящей к реваскуляризации, однако и такая конечная точка регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах.
Терапия метатрексатом была достаточно токсичной, приводя к повышению уровня печеночных ферментов, снижению гематокрита и числа лейкоцитов, а также увеличению частоты небазальноклеточного рака кожи.
Paul M Ridker, Brendan M. Everett, Aruna Pradhan, et al. Low-Dose Methotrexate for the Prevention of Atherosclerotic Events. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa1809798
PIONEER-HF: инициация терапии сакубитрилом и валсартаном у декомпенсированных пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ безопасна; такое лечение эффективнее эналаприла снижает уровень NT-proBNP
Применение сакубитрила-валсартана снижает частоту сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций, связанных с декомпенсаций ХСН у больных с недостаточностью кровообращения и сниженной ФВ ЛЖ. Ранее такая терапия могла назначаться только пациентам в фазе компенсации.
Исследование PIONEER-HF показало, что такое лечение может безопасно инициироваться во время госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН, после стабилизации гемодинамики.
Пациентам титровали дозу сакубитрила-валсартана до целевых уровней 200 мг 2 раза в сутки, в группе сравнения титровали эналаприл до дозы 10 мг 2 раза в сутки.
Всего в исследование было включено 881 пациент. Первичная конечная точка по эффективности – снижение концентрации NT-proBNP через 4 и 8 недель от начала терапии. Среднее снижение концентрации предшественника натрийуретического пептида в группе сакубитрила-валсартана составило 46,7%, в группе эналаприла – 25,3%, ОР 0.71; 95% ДИ 0.63 - 0.81; PЧастота событий, характеризующих безопасность терапии (гиперкалиемия, ангионевротический отек, симптомная гипотония, ухудшение почечной функции) между группами достоверно не различалась.
Eric J. Velazquez, David A. Morrow, Adam D. DeVore, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa1812851 Источник
REGROUP: эндоскопический забор подкожных вен для коронарного шунтирования по сравнению со стандартной открытой методикой не влияет на частоту больших сердечно-сосудистых осложнений после операции, однако ассоциируется с меньшей частотой местных инфекционных осложнений и послеоперационного болевого синдрома
Всего в исследование было включено 1150 пациентов, которым планировалось выполнение коронарного шунтирования. Медиана длительности наблюдения составила 2,7 лет. По истечении этого периода частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (смерть от всех причин, ИМ, повторная реваскуляризация) не различалась между группами и составила 15.5% в группе стандартной техники и 13.9% в группе эндоскопического забора вен (ОШ 1.12; 95% ДИ 0.83 - 1.51; P=0.47). Частота отдельных компонентов комбинированной конечной точки также между группами не различалась.
В группе эндоскопической методики реже фиксировались местные осложнения: инфекционные осложнения в ранах (3.1% в группе открытого вмешательства и 1.4% в группе эндоскопической процедуры, ОР 2.26; 95% ДИ 0.99 - 5.15), болевой синдром в области п/о раны на ноге, влияющий на ходьбу (ОШ в пользу эндоскопической процедуры - 0.79; 95% ДИ 0.73 - 0.85).
Marco A. Zenati, Deepak L. Bhatt, Faisal G. Bakaeen, et al. Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa1812390 Источник
Антисмысловой олигонуклеотид AKCEA-APO(a)-LRx значительно снижает концентрацию ЛП (а) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Повышенный уровень ЛП (а) является фактором риска развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, а также осложнений этих заболеваний. Методы снижения ЛП (а), которые были бы эффективны с точки зрения вторичной профилактики ССЗ, исследованы недостаточно.
Была разработана молекула, представляющая собой антисмысловой нуклеотид, подавляющий синтез ЛП (а). На научной сессии AHA 2018 доложены результаты исследования II фазы, в котором оценивалась эффективность данного препарата в разных дозах с точки зрения снижения ЛП (а).
Исследование двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое. В исследование было включено 286 пациентов с ИБС или клинически значимым атеросклерозом периферических артерий. Препарат AKCEA-APO(a)-LRx назначался в виде инъекций в 5 различных режимах – 20 мг от 1 раза в неделю до 1 раза в 4 недели. Продолжительность лечения составляла 6-12 месяцев с последующим периодом наблюдения 16 недель. Первичная конечная точка по эффективности – степень снижения ЛП (а) на 25-27 неделе. Во всех группах лечения отмечалось достоверное снижение ЛП (а) независимо от сопутствующего приема статинов и ингибиторов PSK9. В группе минимальной дозы AKCEA-APO(a)-LRx степень снижения ЛП (а) составила 35% (P = 0.0032), в группе максимальной дозы - 80% (P 0.001). Снижение ЛП (а) до уровня менее 50 мг/дл было достигнуто во всех группах кроме группы минимальной дозы. Терапия данным препаратом была достаточно безопасной, частота его отмены была аналогичной с группой плацебо. Планируется проведение исследования III фазы с целью оценки влияния такого лечения на клинические исходы.
Tsimikas T, Karwatowska-Prokopczuk E, Gouni-Berthold I, et al. Safety and efficacy of AKCEA-APO(a)-LRx to lower lipoprotein(a) levels in patients with established cardiovascular disease: a phase 2 dose-ranging trial. Presented at: AHA 2018. November 10, 2018. Chicago, IL.
AF-ALERT: компьютеризированная система поддержки принятия решения повышает долю пациентов с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений, которым назначают пероральные антикоагулянты, улучшая прогноз таких пациентов
Доля пациентов с ФП, которым при наличии показаний не назначают пероральные антикоагулянты, составляет не менее 30%, что приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений на 36%. Ранее была разработана и успешно внедрена электронная система поддержки принятия решения о назначении антикоагулянтов у пациентов с венозной тромбоэмболией. В рамках данного исследования оценивались эффекты использования подобной системы у пациентов с ФП, которым ранее антикоагулянты назначены не были. Система рассчитывает риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASс, указывает риск ТЭО за год, предлагает ссылку на текст клинических рекомендаций, при неназначении АКГ предлагает выбрать одну из причин, по которой врач отказался от такого лечения.
В качестве конечной точки оценивалась частота назначения АКГ во время госпитализации, при выписке и через 90 дней.
В исследование было включено 458 пациентов, которые были рандомизированы в группу использования системы поддержки принятия решения или в группу стандартного ведения. Использование этой системы приводило к значительному повышению частоты назначения АКГ на всех этапах.
Так, при выписке частота назначения АКГ в группе использования системы поддержки принятия решения составила 23,8%, в группе стандартной терапии – 12,9% (р=0,003), через 90 дней – 27,8% против 17,1% (р=0,007). Через 90 дней частота вторичной конечной точки, оценивающей клинические исходы (СС смерть, ИМ, инсульт, ТИА, системная тромбоэмболия), в группе использования системы поддержки принятия решения была вдвое ниже: 11,3% против 21,9% (р=0,002).
Слайды к докладу G. Piazza «Alert-Based Computerized Decision Support to Increase Anticoagulation Prescription Prevents Stroke and Myocardial Infarction in High-Risk Hospitalized Patients with Atrial Fibrillation: A Randomized, Controlled Trial (AF-ALERT)»
COMMANDER HF: ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день не снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН и ИБС
В исследование включались пациенты с ИБС и ХСН не менее 3 месяцев, декомпенсацией в предыдущие 3 недели, ФВ ЛЖ ≤45%, повышенным уровнем натрийуретических пептидов, синусовым ритмом. Больные рандомизировались к приему ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки или плацебо помимо стандартной терапии. В исследование было включено 5022 пациента, медиана длительности наблюдения составила 21,1 месяц. Частота первичной конечной точки сердечно-сосудистая смертность, ИМ, инсульт между группами достоверно не различалась и составила 25,0% в группе ривароксабана против 26,2 в группе плацебо (p=0,027). Частота первичной конечной точки по безопасности (фатальные кровотечения и кровотечения в критические органы) также достоверно не различалась между группами (0,7% против 0,9%, р=0,48). Было достигнуто различие лишь по одной из вторичных конечных точек внезапная смерть/ИМ/инсульт/ТЭЛА, симптомные ТГВ, частота которой в группе ривароксабана составила 7,0 на 100 пациенто-лет, в группе плацебо – 8,5 на 100 пациенто-лет (р=0,013).
Presented by Dr. Barry H. Greenberg at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2018), Chicago, IL, November 11, 2018.
Zannad F, Anker SD, Byra WM, et al., on behalf of the COMMANDER HF Investigators. Rivaroxaban in Patients With Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med 2018;379:1332-42.
EARLY: ранняя инвазивная стратегия у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST c высоким или умеренным риском приводит к снижению частоты рецидива ишемии миокарда через 30 суток
В настоящее время действующие клинические рекомендации допускают проведение КАГ и ЧКВ в течение 24 часов у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска, в течение 72 часов у пациентов промежуточного риска. В исследовании EARLY оценивалось влияние ранней инвазивной стратегии (катетеризация в течение 2 часов после появления симптомов) у пациентов, которые не получили ингибиторы P2Y12 до коронарографии на смертность и рецидив ишемии миокарда через 30 дней. В исследование было включено 700 пациентов, рандомизированных в соотношении 1:1 к ранней инвазивной стратегии или отложенному до 12-72 часов вмешательству. Частота комбинированной конечной точки смерть+рецидив стенокардии через 30 суток в группе ранней инвазивной стратегии составила 4.4% против 21.3% в группе стандартной тактики, p 0.001 за счет снижения частоты рецидива стенокардии (4.1% vs. 20.7%, p 0.001); частота смерти между группами не различалась: 0.6% vs. 1.1%, p = 0.69. Также не различалась частота ИМ (в том числе, с учетом перипроцедуральных) и больших кровотечений.
Presented by Dr. Laurent Bonello at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2018), Chicago, IL, November 11, 2018.
T-TIME: инфузия альтеплазы не снижает риск нарушения перфузии в дистальном русле после первичных ЧКВ у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Проблемы с перфузией дистального русла после ЧКВ возникают у половины пациентов. В исследование было включено 440 пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, которым проводилось первичное ЧКВ в первые 6 часов от манифестации симптомов с локализацией тромботической окклюзии в проксимальном или среднем сегменте крупных коронарных артерий. После достижения реперфузии, но до имплантации стента пациентам вводилась альтеплаза в дозе 10 мг или 20 мг, либо плацебо. С целью оценки обструкции микроциркуляторного русла на 2-7 сутки после процедуры проводилось МРТ сердца с контрастом. В группе инфузии 20 мг альтеплазы доля массы миокарда с пораженным микроциркуляторным руслом не различалась с таковой в группе плацебо, в группе 10 мг альтеплазы была выявлена тенденция к снижению доли миокарда с пораженным микроциркуляторным руслом, которая не достигла критериев достоверности.
Интересно, что у пациентов, получивших инфузию альтеплазы, уровень кардиального тропонина в дальнейшем был достоверно выше, чем в группе плацебо. Обструкция микроциркуляторного русла чаще выявлялась у пациентов, которым вмешательство проводилось через 2-6 часов от манифестации симптомов в сравнении с пациентами, у которых ЧКВ проводилось в первые 2 часа.
Т.о., не было получено данных, которые указывали бы на положительное влияние инфузии альтеплазы как потенциального метода профилактики обструкции периферического коронарного русла.
Berry C. Effect of low-dose intracoronary alteplase during primary PCI on microvascular obstruction in acute myocardial infarction. Presented at: AHA 2018. November 11, 2018. Chicago, IL.
ENCORE-VT: неинвазивная аблация желудочковой тахикардии методом стереотаксической радиотерапии достаточно эффективна и безопасна по данным пилотного исследовании, включившего 19 пациентов
Разработана методика неинвазивной радиоаблации по поводу желудочковой тахикардии методом стереотаксической радиотерапии (топическое воздействие радиации на конкретную область без повреждения прилежащих областей; методика, аналогичная используемой в лучевой терапии опухолей). Область для аблации определяется с помощью наложения результатов ЭКГ в 12 отведениях, ЭКГ-визуализации на трехмерные реконструкции изображений сердца по данным МРТ и ПЭТ.
В рамках исследования I/II фазы оценивалась эффективность и безопасность данной методики у 19 пациентов (17 – с ЖТ, 2 – с кардиомиопатией на фоне частой ЖЭС; все нарушения ритма резистентны к медикаментозной терапии). Медиана времени воздействия радиации составила 15,3 мин. Серьезные неблагоприятные исходы развились у 2 пациентов (перикардит, потребовавший лечения стероидами, и декомпенсация ХСН с госпитализацией у пациента с исходным IV ФК). Эффективность оценивалась через 6 месяцев (у пациентов с ЖТ – по записям с кардиовертера-дефибриллятора, у пациентов с ЖЭС – по данным суточного мониторирования ЭКГ). Медиана числа пароксизмов ЖТ снизилась со 119 (4–292) до 3 (0–31); PAmerican Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Session LBP.02. Presented November 10. 2018.
Circulation. Published online November 10, 2018. Article, Editorial
DECLARE–TIMI 58: дапаглифлозин не снижает частоту серьезных сердечно-сосудистых осложнений, однако уменьшает частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и замедляет прогрессирование почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Дапаглифлозин – селективный ингибитор глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа. В рамках исследования DECLARE–TIMI 58 оценивалось влияние этого препарата на основные сердечно-сосудистые события, а также на почечную функцию.
В исследование было включено 17160 пациентов с СД 2 типа и факторами риска развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом; из них 10186 больных на момент включения не имели клинически значимого атеросклероза. Пациенты рандомизировались к приему дапаглифлозина в дозе 10 мг или плацебо. Медиана длительности наблюдения составила 4,2 года. По окончании периода наблюдения частота первичной конечной точки по безопасности сердечно-сосудистая смерть+ИМ+инсульт между группами достоверно не различалась (8.8% в группе дапаглифлозина и 9.4% в группе плацебо,ОШ 0.93; 95% ДИ 0.84 - 1.03; P=0.17).
Эта же комбинация событий была выбрана как первичная конечная точка по эффективности, равно как и комбинация частоты госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН+сердечно-сосудистой смерти. Частота госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и ССС была достоверно ниже в группе дапаглифлозина ( 4.9% vs. 5.8%; ОШ 0.83; 95% ДИ 0.73 - 0.95; P=0.005), что было достигнуто за счет частоты госпитализаций (ОШ 0.73; 95% ДИ 0.61 - 0.88), в то время как различий по частоте ССС выявлено не было (ОШ 0.98; 95% ДИ 0.82 - 1.17). Также группы не различались по смертности от всех причин.
В значительной степени дапаглифлозин снижал частоту комбинированной конечной точки, отражающей прогрессирование почечной недостаточности (развитие терминальной почечной недостаточности+смерть от осложнений хронической болезни почек+ снижение СКФ на ≥40% с достижением значений менее 60 мл/мин/1,73 м2): ОШ 0,53, 95% ДИ 0,43-0,66.
На фоне приема дапаглифлозина достоверно чаще развивался диабетический кетоацидоз и урогенитальные инфекции.
Т.о., дапаглифлозин не оказывал влияния на частоту больших сердечно-сосудистых осложнений, однако снизил частоту госпитализаций от декомпенсации ХСН.
Stephen D. Wiviott, Itamar Raz, Marc P. Bonaca, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. [published November 10, 2018]. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389
Новые рекомендации по коррекции уровня холестерина 2018г.
Ряд профессиональных врачебных сообществ США (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA) подготовили совместный документ, регламентирующий основные вопросы коррекции уровня холестерина. Ниже представлены базовые положения документа:
- Здоровый образ жизни – основа профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Приверженность к здоровому образу жизни снижает риск сердечно-сосудистых осложнений независимо от возраста. Важно обсуждать с лицами 20-39 лет их образ жизни в контексте риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Коррекция факторов образа жизни лежит в основе первичной профилактики метаболического синдрома независимо от возраста.
- У пациентов с клиническими проявлениями заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показано снижение уровня ЛПНП путем назначения интенсивной терапии статинами (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) либо максимально переносимой терапии статинами. Чем ниже ЛПНП, тем ниже риск осложнений. Необходимо назначать максимально переносимые дозы статинов с целью снижения ЛПНП на ≥50%.
- У пациентов с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, и очень высоким риском ССО, ЛПНП на фоне терапии должен составлять менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл); при недостижении этого целевого показателя следует обдумать добавление к статинам иных гиполипидемических препаратов . К категории пациентов с очень высоким риском ССО относятся лица с повторными ишемическими событиями в анамнезе, либо с сочетанием одного события и множества дополнительных факторов риска. На первом этапе целесообразно к максимально переносимой дозе статинов добавить эзетемиб. Если такое лечение не приведет к достижению уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Важно отметить, что безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
- У пациентов с высокой первичной гиперхолестеринемией (ЛПНП > 4,9 ммоль/л [>190 мг/дл]) показано назначение интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Если уровень ЛПНП не удастся снизить менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), к терапии следует добавить эзетимиб. Если у пациентов с сопутствующими множественными факторами риска ишемических осложнений не удастся достичь указанных выше целевых значений ЛПНП, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
- У пациентов 40-75 лет с сахарным диабетом и ЛПНП более 1,8 ммоль/л показано назначение умеренно интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Пациентам с сахарным диабетом высокого риска, особенно больным 50-75 лет с множественными факторами риска, целесообразно назначать интенсивную терапию статинами с целью снизить ЛПНП на 50% и более.
- Для определения показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показана оценка риска и обсуждение этих показателей с пациентом. Необходимо оценить и обсудить с пациентом основные факторы риска (курение, артериальную гипертонию, уровень ЛПНП, гликированный гемоглобин (если показано), а также расчетный десятилетний риск ССО), а также факторы, усугубляющие влияние факторов риска; обсудить преимущества здорового образа жизни и приема статинов, а также потенциальные побочные эффекты и риск межлекарственного взаимодействия в случае назначения статинов, стоимость подобной терапии. Решение о назначении статинов следует принимать совместно с подробно информированным пациентом.
- У взрослых пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП более 1,8 ммоль/л и расчетным риском ССО 7,5% в течение 10 лет, следует назначить терапию статинам средней интенсивности. Наличие дополнительных факторов, усугубляющих негативное влияние факторов риска, является еще одним аргументом в пользу терапии статинами. Если риск ССО не ясен, для уточнения показаний к терапии статинами целесообразно оценивать коронарный кальций по данным КТ. Если терапия статинами показана, необходимо снижать ЛПНП на ≥30%; у пациентов с риском ССО за последующие 10 лет >20%, уровень ЛПНП нужно снижать на ≥50%.
- К дополнительным факторам, усугубляющим негативное влияние основных факторов риска, относятся такие состояния, как семейный анамнез ранней манифестации заболеваний, обусловленных атеросклерозом, постоянно повышенный более 4,1 ммоль/л ЛПНП, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, анамнез преэклампсии или ранней менопаузы (ранее 40 лет), хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция), принадлежность к этнической группе, связанной с высоким риском ССО (например, Южная Азия), постоянно повышенный уровень триглицеридов (более 1,97 ммоль/л), аполипопротеин В >130 мг/дл, вч С-реактивный белок >2 мг/л, ЛПИ САД 50 мг/дл (>125 нмоль/л). Наличие этих состояний может говорить о целесообразности назначения статинов у пациентов с промежуточным значением риска ССО за последующие 10 лет (5-7,5%).
- У пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП 1,8-4,8 ммоль/л и десятилетним риском ССО ≥7,5-19,9% для принятия решения о назначении статинов целесообразным может быть определение уровня коронарного кальция. Если коронарный кальций не определяется, терапия статинами может не назначаться или быть отложена (за исключением курильщиков и пациентов с ранним семейным анамнезом заболеваний, обусловленных атеросклерозом). При значениях индекса кальциноза 1-99, назначение статинов скорее целесообразно (особенно у лиц старше 55 лет). При индексе коронарного кальция ≥100, следует назначать статины).
- Через 4-12 недель после назначения статинов или изменения их дозы следует повторно определить уровень ЛПНП с целью оценки приверженности к лечению и степени снижения ЛПНП. В дальнейшем анализ на ЛПНП следует повторять каждые 3-12 месяцев. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines.
Circulation. 2018;Epub ahead of print.
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.