Снижение клиренса креатинина у пациентов, которым проводится интенсивное снижение АД (до показателей САД менее 120 мм рт.ст.) может быть связано не с повреждением паренхимы почек, а с преходящими гемодинамическими эффектами – снижением фильтрационного давления в нефронах.
Потенциальный повреждающий эффект низкого АД на почечную функцию был продемонстрирован в крупном рандомизированном исследовании SPRINT. Согласно этому исследованию, снижение САД до целевых значений менее 120 мм рт.ст. в сравнении со снижением САД до целевых уровней менее 140 мм рт.ст. в 3 раза чаще приводило к снижению почечной функции у пациентов с артериальной гипертонией. Тем не менее, более агрессивная гипотензивная терапия ассоциировалась с достоверным снижением смертности и больших неблагоприятных событий. Несмотря на потенциально негативное влияние на почечную функцию, снижение САД менее 120 мм рт.ст. было рекомендовано Американской Ассоциацией Кардиологов в качестве предпочтительной цели для лечения пациентов с артериальной гипертонией.
В рамках исследования SPRINT было выполнено небольшое подисследование типа «случай-контоль», которое может несколько изменить представление о влиянии низкого САД на почечную функцию. В данное подисследование было включено 162 пациента, у которых за время наблюдения было отмечено снижение почечной функции: 128 из них были включены в подгруппу интенсивного контроля АД, 34- в группу контрольного лечения; также 162 пациента составили группу контроля.
У всех пациентов на момент включения и через год была проанализирована концентрация 9 биомаркеров, которые ассоциируются с истинным повреждением паренхимы почек. Исходные значения трех из этих биомаркеров являлись предикторами развития нарушения почечной функции в дальнейшем; речь идет о соотношении альбумин/креатинин, концентрации т.н. «молекулы повреждения почек», а также моноцитарного хемотаксического фактора-1.
Через год наблюдения концентрация 9 маркеров почечного повреждения в группе интенсивного контроля АД снизилась сильнее, чем в среднем в группе стандартной терапии. При сравнении пациентов с хронической болезнью почек из группы интенсивного лечения и стандартной терапии было показано, что через год наблюдения уровень всех 9 маркеров с группе стандартного лечения продемонстрировал тенденцию к более высоким значениям, чем в группе интенсивного лечения (различия достигли достоверности только по одному из маркеров - хитиназа 3-подобному белку -1).
Полученные данные указывают на то, что интенсивное снижение АД может не приводить к истинному повреждению почек. Безусловно, небольшой объем выборки требует проведения более широкомасштабных исследований для подтверждения выявленных закономерностей.
По материалам:
Zhang WR, Craven TE, Malhotra R, Cheung AK, Chonchol M, Drawz P, et al. Kidney Damage Biomarkers and Incident Chronic Kidney Disease During Blood Pressure Reduction: A Case–Control Study. Ann Intern Med. [Epub ahead of print ] doi: 10.7326/M18-1037
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.