Накопление опыта эндоваскулярных хирургов, оптимизация антитромботической поддержки, появление стентов нового поколения привело к тому, что ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии превратилось фактически в рутинную процедуру. Принимая решение о проведении подобного вмешательства, кардиологи опираются на результаты исследований EXCEL и NOBLE, в рамках которых была показана сопоставимость исходов после чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования у пациентов с индексом SYNTAX, не превышающем 32 баллов, при 3-5 –летнем наблюдении. Данные о более длительном наблюдении пациентов ранее не публиковались.
В журнале JACC были опубликованы результаты проспективного регистра MAINCOMPARE, в который было включено 2240 пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии, которым проводилось коронарное шунтирование (КШ) или эндоваскулярное вмешательство с имплантацией стента с лекарственным покрытием. Включение пациентов осуществлялось с 2000 по 2006 гг., соответственно, пациентам имплантировались «покрытые» стенты 1 поколения. Медиана длительности наблюдения составила 12 лет.
По окончании срока наблюдения суммарная смертность, а также частота комбинированной конечной точки смерть, ИМ и инсульт между группами достоверно не различалась. Но вот при отдельном анализе исходов начиная с периода 5 лет после оперативного лечения отмечается достоверное увеличение частоты смерти (ОШ 1.35; 95% ДИ 1.00-1.81), а также комбинированной конечной точки смерть+ИМ+инсульт (ОШ 1.46; 95% ДИ 1.10-1.94) в группе чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) по сравнению с группой КШ. Кривые дожития без событий продолжали расходиться на протяжении всего периода наблюдения.
Суммарная частота повторных процедур реваскуляризации в группе ЧКВ оказалась в 3 раза выше, чем в группе коронарного шунтирования.
Применение результатов данного исследования в рутинной практике в некоторой степени ограничивается тем, что на момент включения в него пациентов применялись стенты с лекарственным покрытием 1 поколения. По-видимому, для того, чтобы сориентироваться в отношении влияния типа реваскуляризации ствола ЛКА на прогноз, следует дождаться результатов более длительного наблюдения за пациентами, которым имплантировались стенты нового поколения (например, за участниками исследований EXCEL и NOBLE).
По материалам:
Park DW, Ahn JM, Yun SC et al. Ten-Year Outcomes of Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 14. pii: S0735-1097(18)38407-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.012. [Epub ahead of print].
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.