Женщины с фибрилляцией предсердий (ФП) имеют более высокий риск развития инсульта, чем мужчины, что может быть отчасти связано с более редким достижением у женщин терапевтического диапазона международного нормализованного отношения (МНО) при приеме варфарина. Повышенный риск данного осложнения отражен и в основной шкале расчета риска – CHADS-VASC. Известно также, что женский пол увеличивает риск тромбоэмболии, особенно когда присутствуют другие факторы риска развития этих осложнений. Не исключено, что в будущем пол пациента будет одним из критериев выбора антикоагулянтной терапии.
В настоящий момент клинические рекомендации предписывают «принимать во внимание особые условия, которые влияют на эффективность и безопасность антикоагулянтов», однако конкретно пол пациента в этой связи не упоминается.
Данные исследования, которые были опубликованы 17 июля в Journal of the American College of Cardiology (JACC), говорят о том, что переход с варфарина на «новые оральные антикоагулянты» (НОАК) при недавно развившейся ФП дает большие преимущества женщинам, чем мужчинам.
Именно женщины в этой ситуации имеют более низкий риск внутричерепного кровоизлияния и более высокую выживаемость в течение года, при этом различий в частоте развития ишемического инсульта, тромбоэмболии и желудочно-кишечных кровотечений, между мужчинами и женщинами не было.
Были проанализированы данные 15 292 взрослых пациентов, которым недавно поставили диагноз неклапанной ФП, и которые в 2010-2015 годах принимали НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) или варфарин. Из них 2486 мужчин, получавших варфарин, и 2486 мужчин, получивших НОАК, сопоставлялись по возрасту, риску развития осложнений (включая баллы по шкалам CHADS-VASc и HAS-BLED), наличию сопутствующих заболеваний и по частоте госпитализаций. Точно так же 2417 женщин, которые принимали варфарин, были сопоставлены с 2417 женщинами, принимавшими НОАК.
Тридцать процентов пациентов перенесли инсульт до включения в исследование. Семьдесят два процента пациентов принимали антиагреганты. Из НОАК чаще всего использовался дабигатран (63%), реже ривароксабан (28%) или апиксабан (10%).
Женщины были немного старше мужчин (средний возраст 76 и 72 года соответственно) и имели более высокие средние баллы CHADS-VASc и HAS-BLED. Период наблюдения составил у мужчин и женщин 1,23 года и 1,29 года соответственно.
За время наблюдения ишемический или тромбоэмболический инсульт развился у 6,1% мужчин, принимавших варфарин, и у 5,6% мужчин, принимавших НОАК, у 7,9% женщин, принимавших варфарин и у 6,3% женщин, принимавших НОАК. Прием НОАК женщинами был ассоциирован со значительно меньшим риском инсульта (отношение рисков (ОР) 0,16, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,06-0,40, p 0,001) и меньшей общей смертностью (ОР 0,55, 95% ДИ 0,39-0,77, p 0,001). Кроме того, у женщин было более выражено различие в частоте инсультов между группами НОАК и варфарина (ОР 0,13, 95% ДИ 0,02-1,00, p=0,05).
В журнале опубликованы комментарии редакторов, которые отмечают «несогласованность опубликованных результатов» с некоторыми ранее известными метаанализами и наблюдательными исследованиями. В то же время, в последние несколько лет в некоторых исследованиях было показано, что НОАК при ФП безопаснее, чем варфарин. Разночтения могут быть связаны с демографическими и методологическими различиями. Так, нынешнее исследование проводилось в Гонконге и включало в себя в основном лиц азиатского происхождения. В любом случае, авторы комментария признают различия в эффективности применения антикоагулянтов у мужчин и женщин. Причиной может быть более низкая средняя масса тела у женщин, меньшее содержание жировой ткани в печени и возникающие вследствие этого различия метаболизма ферментов цитохрома Р450.
Это первое обсервационное исследование с использованием данных из клинической практики, изучавшее переход с варфарина на НОАК у мужчин и женщин. Однако прежде чем эти данные должны широко применяться, следует перепроверить их результаты в эпидемиологических и контролируемых проспективных исследованиях. Необходимо уточнение механизмов, лежащих в основе потенциальных половых различий эффективности и безопасности НОАК у пациентов с ФП. Это поможет клиницистам сделать наилучший выбор антикоагулянта в каждом конкретном случае.
Подготовлено по материалам:
https://www.medscape.com/viewarticle/899549
http://www.onlinejacc.org/content/72/3/283