Острое повреждение почек (ОПП) является распространенным осложнением сердечно-сосудистых операций, требующих проведения длительного (> 90 минут) искусственного кровообращения (ИК) и ведет к серьезным последствиям для больного. К нему относят увеличение креатинина сыворотки крови на 50% в течение 7 дней после операции либо увеличение креатинина на 0,3 мг/дл в течение 2 дней после операции по сравнению с исходным. Несмотря на то, что ОПП приводит к увеличению летальности пациентов, пока не разработано медицинских вмешательств, которые бы улучшали функцию почек в долгосрочной перспективе. Механизм развития ОПП является многофакторным и не полностью изучен. Тем не менее, ранее было показано, что послеоперационная ОПП тесно связана с гемолизом, во время которого в кровь попадает большое количество оксигемоглобина. Выделяющийся в плазму крови оксигемоглобин фильтруется почками и, окисляясь, способствует развитию патологии. Кроме того, оксигемоглобин плазмы крови вызывает деоксигенацию эндотелия сосудов и истощает запасы оксида азота (NO). Дефицит NO вызывает вазоконстрикцию, ухудшает перфузию тканей и приводит к развитию воспаления. Ингаляция NO с терапевтическими целями окисляет оксигемоглобин плазмы до метгемоглобина, который не расходует NO в плазме крови. В экспериментах повышение уровня NO в крови собак позволяло снизить уровень плазменного оксигемоглобина и креатинина крови, улучшить функцию почек.
В связи с этим авторы исследования, опубликованного в свежем номере American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, предположили, что 24-часовое введение NO, начиная с момента начала ИК, снижает уровень оксигемоглобина крови во время и после операции, уменьшая повреждение почек. Для проверки этой гипотезы было проведено рандомизированное исследование пациентов, которым проводились операции протезирования клапанов сердца с длительным ИК. Пациентов повторно обследовали через 30 дней, 90 дней и 1 год после выписки, оценивая годичную выживаемость, течение хронической болезни почек и сохранность почечной функции.
Исследование было проспективным, рандомизированным, с группой контроля. Введение NO при операции сравнивалось с введением азота (N2). Включались только взрослые пациенты, подвергавшихся операциям протезирования клапанов сердца в отделениях анестезиологии и сердечно-сосудистой хирургии больницы города Сиань, Китай. Пациент и хирургическая бригада не имели доступа к информации о вводимых препаратах. Терапия начиналась одновременно с переходом на ИК во время операции и продолжалась 24 часа.
Оценивались такие осложнения со стороны почек, как развитие ОПП, ХБП 3 стадии (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2), снижение СКФ на 25% по сравнению с исходным уровнем и необходимость в гемодиализе. Учитывались также случаи развития полиорганной недостаточности и случаи смерти от всех причин. К концу 2017 года были завершены однолетние визиты и лабораторные исследования.
После отбора в исследование было рандомизировано 244 пациента, из них 117 получили NO (терапевтическая группа), а 127 – N2 (контрольная группа).
Показания к операциям и интраоперационные показатели между группами существенно не различались. Авторы не зафиксировали нежелательных явлений, связанных с использованием NO. Общая длительность введения газа между группами достоверно не различалась (Р = 0,457).
Включенные пациенты были сравнительно молодыми для контингента больных, направляемых на протезирование клапанов: средний возраст составлял 48 лет. Кроме того, из исследования исключались пациенты с исходной СКФ ниже 30 мл/мин/1,72м2, а также пациенты с сахарным диабетом, ожирением, гемодинамически значимым атеросклерозом артерий.
В группе пациентов, получавших NO, ОПП развивалось достоверно реже – в 50% случаев, в то время как в группе N2 – в 64% (отношение рисков 0,75, 95% доверительный интервал 0,62-0,97, p=0,014). При этом уровень гемоглобина плазмы был сопоставим, что говорит о развитии гемолиза в равной степени в обеих группах. Креатинин мочи в группе NO во время операции был выше, чем в группе N2 (p=0,003), а через 48 часов становился равным. Это говорит о меньшем повреждении и лучшей сохранности функции почек у больных, которым вводили NO.
У 76% пациентов в контрольной группе и 68% в группе NO в периоперационном периоде проводилось переливание крови. При этом в отдаленном периоде ни у одного из пациентов, включенных в группу NO, не отмечено кровотечений, потребовавших гемотрансфузии, или осложнений, потребовавших повторной операции. Гемодиализ в условиях стационара проводился у 3% пациентов в группе NO и 5% в контрольной группе, а годичная летальность составила 3% и 6% соответственно. Благоприятные краткосрочные эффекты введения NO заключались в снижении частоты ХБП 3 стадии с 31% в группе контроля до 18% в группе NO (p=0,023), и снижении частоты всех случаев ОПП у пациентов, получавших NO с 12% до 3% (p=0,019). Годичная летальность в группе NO составила 2%, в группе контроля 5% (p=0,067). Лабораторные данные показывали сопоставимую концентрацию гемоглобина плазмы крови, повышаясь после использования ИК в обеих группах, что указывало на явления гемолиза.
Все эти результаты позволяют сделать вывод, что введение NO во время операции протезирования клапана с длительным ИК уменьшает риск развития острой почечной недостаточности, перехода ХБП на 3 стадию и позволяет снизить потребность в гемодиализе. Между тем, в Соединенных Штатах Америки и в Европе частота ОПП после таких операций достигает 60-70%, что требует применения гемодиализа у 16% больных.
Подготовлено по материалам:
Lei C., Berra L., Rezoagli E. et al. Nitric Oxide Decreases Acute Kidney Injury and Stage 3 Chronic Kidney Disease after Cardiac Surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jun 22. doi: 10.1164/rccm.201710-2150OC.