Еще недавно проблема исключения диагноза ИБС решалась только по данным коронароангиографии – достаточно было выявить неизмененные или малоизмененные коронарные артерии (стенозы менее 50%). Ишемические изменения по данным ЭКГ при холтеровском мониторировании или нагрузочных тестах рассматривались в этих случаях как ложноположительные. К сожалению, такой «упрощенный» подход в интерпретации болевого синдрома и изменений на ЭКГ в отсутствие гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек в коронарных артериях выводил из поля зрения кардиологов достаточно объемную популяцию больных с истинной ИБС - по данным различных исследований у 10-40% больных с синдромом стенокардии при коронарографии выявляются неизмененные или малоизмененные КА (Cannon R.O; Humphries K.; Borgulya G.).
Обсуждение проблемы «быть или не быть ИБС при неизмененных КА?» длилось последние 30 лет и выносилось на страницы авторитетных международных изданий и конгрессов кардиологов. В результате в 2013г. сформированы критерии диагностики так называемой «Микрососудистой стенокардии» (МСС) (ранее Кардиальный синдром Х) в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Помимо наличия болевых приступов по типу стенокардии, ишемических изменений ЭКГ в виде депрессии сегмента ST по результатам нагрузочных тестов, в качестве еще одного диагностического критерия МСС принято выявление дефектов перфузии миокарда по данным методов визуализации ( однофотонной эмиссионной томографии сердца, либо мультиспиральной компьютерной томографии сердца, либо МРТ сердца). Патофизиологическим феноменом развития дефектов перфузии миокарда левого желудочка, при ангиографически неизмененных эпикардиальных артериях является снижение резерва коронарного кровотока на уровне сосудов микроциркуляции.
Отделом ангиологии (рук. проф. Карпов Ю.А.) совместно с отделом томографии (рук. академик РАН, проф. Терновой С.К.) проводятся научные исследования перфузии миокарда в фармакологической пробе с АТФ, позволяющие выявить нарушения перфузии миокарда ЛЖ в том числе обусловленные снижением резерва сосудов микроциркуляции. Исследования проводятся с помощью объемной мультиспиральной компьютерной томографии (оМСКТ) на приборе Aquilion ONE, Toshiba с высокой временной и пространственной разрешающей способностью, которая позволяет получать одновременно 640 срезов толщиной 0,5 мм за один сердечный цикл, захватывая всю область сердца, определять анатомическое расположение зоны дефектов перфузии миокарда ЛЖ (субэндокардиальные, трансмиокардиальные). Исследования выполняются с кардиосинхронизацией, одновременной с определение дефектов перфузии позволяют выявить начальные изменения коронарных артерий, оценить структуру и размер атеросклеротических бляшек. Общая продолжительность одного исследования (покой/нагрузка) составляет около 25-30 мин. При этом время каждого сканирования занимает не более 10-15 сек. Таким образом, количественные параметры и анатомическая локализация дефектов перфузии, дополненные фармакологическим тестом с вазодилататором, позволят дифференцировать ишемию миокарда ЛЖ, вызванную атеросклеротическими бляшками, и обусловленную нарушениями микроциркуляции. Помимо этого немаловажным моментом является преимущество метода в виде снижения получаемого пациентом дозы облучения при выполнении оМСКТ (около 7-12 мЗв). На слайде приводятся изображения перфузии миокарда ЛЖ в покое (рис.1) и в фармакологическом тесте с АТФ (рис.2). У больной Микрососудистой стенокардией в покое определяются зоны сниженного контрастирования в базальных сегментах заднеперегородочной и задненижней стенок ЛЖ (участки сине-фиолетовой гаммы), которые в пробе с АТФ контрастируются более интенсивно (участки желто-розовой гаммы), что может быть расценено как наличие в этих зонах артефактов контрастирования в покое, которые исчезают на нагрузке. При пробе с АТФ определяются зоны сниженного контрастирования во всех сегментах боковой стенки ЛЖ (участки сине-фиолетовой гаммы), которые в покое не определялись, что может быть расценено как дефект перфузии миокарда ЛЖ.
Рис.1 Объемная мультиспиральная компьютерная томография сердца, исследование в покое. Многополярная карта контрастирования миокарда ЛЖ, 16-сегментная модель ("бычий глаз"): от периферии к центру располагаются базальные, средние и верхушечные сегменты миокарда ЛЖ.
Рис.2 Объемная мультиспиральная компьютерная томография сердца, исследование на фоне введения АТФ. Многополярная карта контрастирования миокарда ЛЖ, 16-сегментная модель ("бычий глаз"): от периферии к центру располагаются базальные, средние и верхушечные сегменты миокарда ЛЖ.
Представленное исследование в сочетании с ОМСКТ-коронарографией позволяет не только верифицировать ишемию миокарда у больных при неизмененных коронарных артериях, но и расширить наши представления о патофизиологии этого заболевания, оптимизировать подбор эффективной медикаментозной терапии.
Вед.н.с. отдела ангиологии д.м.н. Соболева Г.Н.
Н.с. отдела томографии к.м.н. Гаман С.А.