При стимуляции правого желудочка электрический импульс распространяется нефизиологично, что зачастую приводит к диссинхронии сокращения желудочков вплоть до развития сердечной недостаточности с потребностью в переходе к бивентрикулярной стимуляции. Если доля стимул-индуцированных желудочковых сокращений за сутки превышает 40%, частота госпитализаций в связи с недостаточностью кровообращения возрастает вдвое (исследования MOST и DAVID). В этой связи в настоящее время предпочтительной является установка электрода с активной фиксацией в выносящий тракт правого желудочка или в проксимальный отдел межжелудочковой перегородки.
На научной сессии Американского Колледжа Кардиологов 2018г. были доложены результаты наблюдательного исследования, сравнивавшего стандартную правожелудочковую стимуляцию со стимуляцией пучка Гиса у пациентов с брадикардией. Предполагается, что стимуляция пучка Гиса обеспечит максимально физиологичное распространение импульса по системе волокон Гиса-Пуркинье.
Два типа операций проводились в двух различных крупных клиниках с большим опытом имплантации ЭКС. В первой клинике 322 пациентам была выполнена имплантация электрода в пучок Гиса. Успешность процедуры составила 91,6%. Во второй клинике было выполнено 433 имплантации ЭКС с установкой электрода в ПЖ (у 40,6% больных - верхушку ПЖ, у остальных – в неапикальные позиции).
Длительность наблюдения составила 725 дней. Частота первичной конечной точки (смерть, госпитализация в связи с недостаточностью кровообращения, потребность в бивентрикулярной стимуляции) была достоверно ниже в группе установки электрода в пучок Гиса: ОШ 0.71 (95% ДИ 0.53 - 0.94), р=0.02. У пациентов с долей навязанных стимулов более 20% это преимущество выражено сильнее – ОШ составило 0.65 (0.46 - 0.93), р=0.02, тогда как у больных с малым числом навязанных стимулятором сокращений (20%) эти преимущества не достигали статистической достоверности. В наибольшей степени выявленные преимущества были достигнуты за счет снижения числа госпитализаций: во всей когорте больных частота госпитализаций снижалась на 37% (ОШ 0.63, 95% ДИ 0.43 - 0.93, р=0.02), а у пациентов с числом навязанных сокращений более 20% - на 46% (ОШ 0.54 (0.33 - 0.88), р=0.01). Смертность от всех причин демонстрировала тенденцию к снижению при стимуляции пучка Гиса: во всей когорте ОШ составило 0.73 (0.52 - 1.01), р=0.06, у пациентов с долей навязанных сокращений более 20% - 0.69 (0.46 - 1.04), р=0.07. Установка электрода в область пучка Гиса технически сложнее, требует большего опыта оператора, ассоциируется с большим значением порога стимуляции. В рамках данного исследования ревизия электродов в связи с подозрением на микродислокацию или резким нарастанием порога стимуляции проводилась у 14 пациентов группы стимуляции пучка Гиса и у 2 больных группы стимуляции ПЖ. В группе стимуляции ПЖ произошло 3 случая перфорации стенки ПЖ с гемоперикардом.
Таким образом, альтернативный вариант стимуляции с имплантацией электрода в область пучка Гиса представляется перспективным методом лечения брадиаритмий. Для уточнения места этой методики в клинической практике требуется проведение полномасштабного рандомизированного клинического испытания.
По материалам:
Mohamed Abdelrahman, Faiz A. Subzposh, Dominik Beer, et al. Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing. 10.1016/j.jacc.2018.02.048
Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.