Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 27 июня 2024 года

27 июня 2024 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай пациентки 56 лет.

Диагноз. Основной:

I21.0 Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации от 18.04.2024 г. Атеросклероз коронарных артерий: окклюзия передней нисходящей артерии в среднем сегменте, 80% устьевой стеноз диагональной артерии.

Осложнения:

1. Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки от 20.04.2024 г. Кардиогенный шок стадии D от 20.04.2024 г., стадии С-D от 22.04.2024 г. Внутриаортальная баллонная контрпульсация 20-21.04.2024 г., от 25.04-09.05.2024 г. ВА-ЭКМО от 21.04.2024 г. Эндоваскулярное закрытие разрыва межжелудочковой перегородки окклюдером Amplatzer P. I. Muscular VSD Occluder 24 мм от 21.04.2024 г. Операция от 07.05.2024 г.: ушивание дефекта межжелудочковой перегородки, формирование внутренней стенки левого желудочка лоскутами КемПериплас-Нео, вентрикулопластика по Cooley, аорто-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии.
2. Малое кровотечение места доступа (левая бедренная артерия). Острая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести от 22.04.2024 г., анемия смешанного генеза средней степени тяжести от 23.04.2024 г. Трансфузия эритроцитарной взвеси от 21.04.2024 г., 24.04.2024 г., 08.05.2024 г., 10.05.2024 г., 13.05.2024 г.
3. Острое почечное повреждение 3 стадии по KDIGO от 20.04.2024 г. Продолжительный вено-венозный гемодиализ 25.04-01.05.2024 г., 02-04.05.2024 г., 06-07.05.2024 г., 11.05.2024 г.
4. Ишемическое повреждение печени от 24.04.2024 г. Застойная гепатопатия от 24.04.2024 г.
5. Постпункционный абсцесс левой надключичной области от 01.05.2024 г.
6. Послеоперационная посткардиотомная дыхательная недостаточность от 07.05.2024 г. Искусственная вентиляция легких 07-08.05.2024 г., 10-17.05.2024 г.
7. Тромбоцитопения тяжелой степени смешанного генеза от 01.05.2024 г. Трансфузия лейкоцитредуцированного концентрата тромбоцитов от 02.05.2024 г., 07.05.2024 г., 09.05.2024 г., 10.05.2024 г.
8. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия критических состояний.
9. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма трепетания предсердий, пароксизм от 06.05.2024 г., медикаментозная кардиоверсия амиодароном от 06.05.2024 г.
10. Реканализованные тромбозы левой и правой внутренних яремных вен от 06.05.2024 г.

Сопутствующие заболевания:

Хронический геморрой, вне обострения.

Хроническая обструктивная болезнь легких, вне обострения.

Окклюзия обеих лучевых артерий от 22.04.2024 г.

Лечащие врачи:

1. Аветисян Эрик Арменович – врач кардиолог ПРИТ;
2. Власова Элина Евгеньевна – старший научный сотрудник лаборатории микрохирургии, кандидат медицинских наук.

Докладчики:

• Красноперова Елизавета Витальевна – ординатор отдела неотложной кардиологии;
• Терещенко Андрей Сергеевич – научный сотрудник 1-го отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кандидат медицинских наук;
• Смирнов Станислав Максимович – врач ультразвуковой диагностики;
• Веселова Татьяна Николаевна – ведущий научный сотрудник лаборатории рентгеновской компьютерной томографии отдела томографии, профессор кафедры ультразвуковой и функциональной диагностики с курсом лучевой диагностики, доктор медицинских наук;
• Васильев Владислав Петрович – заведующий 3-м клиническим отделением, старший научный сотрудник лаборатории микрохирургии сердца и сосудов, сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии, кандидат медицинских наук;
• Курбанов Саид Курбанович – младший научный сотрудник лаборатории микрохирургии сердца и сосудов.

Вопросы для обсуждения:  

1. 1. Показания к механической поддержке кровообращения при постинфарктном разрыве МЖП.
   2. Продолжительность механической поддержки кровообращения при постинфарктном разрыве МЖП.
   3. Метод и сроки закрытия разрыва МЖП.

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.

Презентация

Вопросы для обсуждения:

В дискуссии приняли участие: академик РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А., д.м.н., проф. Саидова М.А., д.м.н., проф. Балахонова Т.В., д.м.н. Веселова Т.Н., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н. Певзнер Д.В., к.м.н. Грамович В.В., к.м.н. Васильев В.П., к.м.н. Каминный А.И.

Генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академик РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. По моему мнению, информации было предоставлено достаточно много, которая пока имеет сугубо описательный характер и не дает внятных ответов. Напомню, что главный вопрос – метод и сроки закрытия постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки. В начале июня мы проводили мероприятие, которое можно назвать клиническим совещанием. Представители различных структур, принимающих участие в диагностике и лечении, попытались представить свою точку зрения касательно подхода к определению методов и сроков закрытия межжелудочковой перегородки. Информации было предоставлено много, она была очень качественная, но мы утонули в этой информации. Честно скажу, мы не смогли её каким-то образом систематизировать. Хотя, я думаю, что она ещё подлежит именно такой работе. Сегодняшний случай классический с точки зрения сложности и с точки зрения описания наших возможностей. Слава Богу, он закончился благополучным исходом. Это и позволяет использовать его как некую модель для анализа и выработки соображений и предложений.

Д.м.н., проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги, мне кажется, очень интересный клинический случай, сложный случай. Мы выполняем уже не один год такие операции с командой Дмитрия Вольфовича. Сегодня, мне кажется, очень хорошо были продемонстрированы возможности эхокардиографии, в особенности, чреспищеводной. Безусловно, она во многом улучшила результат, на который мы рассчитывали, как доктора, так и те, кто принимал участие в лечении. Вы задали вопрос о том, какой наилучший метод визуализации может на этапе миомаляции определить зону состоятельности миокарда? Татьяна Валентиновна Балахонова, я думаю, такого же мнения, что это контрастная эхокардиография с ультразвуковым контрастом, который абсолютно безвреден и совершенно не влияет на функцию почек и печени. К сожалению, на данный момент такого контрастного вещества в кардиоцентре нет. Оно, наверное, будет проникать в большей степени в очаги некроза и лучше определять локализацию и анатомию разрыва. Мне кажется, если об этом думать, то этот метод мог бы нам помочь.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Марина Абдулатиповна, что является контрастом?

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Это инертный газ, гексафторид серы, который содержит очень мелкие частицы взвеси, газа, которые проникают через гематолегочный барьер и в левые камеры сердца.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ваша ассоциация поднимала вопрос перед нашей медицинской промышленностью?

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Поднимали, но, к сожалению, пока, видимо, это еще далекий для нас процесс решения. Долго изучается момент различных побочных эффектов. Этот контраст тоже изучался довольно долго. Первое время он был противопоказан больным с острым инфарктом миокарда и с высокой легочной гипертензией. Сейчас эти противопоказания практически сняли.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Надо взять и повторить его, если это возможно. Татьяна Валентиновна хочет добавить.

Д.м.н., проф. Балахонова Татьяна Валентиновна. Я ещё раз хочу выразить моё восхищение командой, которая это сделала. Действительно производит неизгладимое впечатление и вызывает восхищение возможностями, которые реализованы в нашем центре. Прежде всего человеческими. Что касается контраста, мне кажется, это было бы действительно важно, потому что эта методика прошла многие этапы пути. Марина Владимировна сказала, что мы не могли делать это при инфаркте, при различных острых состояниях. Сейчас эти ограничения во многом снижаются, потому что это препарат уникальный – через 15 минут следов контраста в организме пациента нет. Здесь может быть ещё один момент, который будет полезен таким командам, мы можем и ишемию почки каким-то образом тоже попытаться отследить. При этом у нас очень большие проблемы с доставкой препарата в страну. Мы очень давно начинали это все с Анатолием Николаевичем Рогозой. Выступали на ученом совете Института экспериментальной кардиологии, пытались заинтересовать наших коллег разработкой этого препарата, но как-то у нас не пошло. Это начинали делать в Сколково, начинали делать в Сибири, но результатов на настоящий момент о российском контрасте нет.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Вряд ли это подъемная задача для нашего Института экспериментальной кардиологии. Надо искать. Я не знаю, кто занимается такими материалами. Надо советоваться, консультироваться. Может быть в Бауманском занимаются.

Д.м.н., проф. Балахонова Татьяна Валентиновна. Тот контраст, который мы сейчас используем, это инертный газ. До этого у нас было несколько вариантов контраста, которые были на белковой основе.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Татьяна Николаевна, прошу.

Д.м.н. Веселова Татьяна Николаевна. Сергей Анатольевич, если говорить об изучении особенностей структурных изменений миокарда и взаимосвязи этих изменений с прогнозом, с успехом оперативного и эндоваскулярного лечения, то тут может подключиться магнитно-резонансная томография для изучения именно структурных особенностей. То, что мы можем получить в ходе какого-то комплексного анализа, может представлять научный интерес.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Безусловно. Спасибо, Татьяна Николаевна. Вопрос об МРТ совершенно понятен. Надо, конечно, учитывать возможности транспортировки пациентки. В этом плане ультразвук является заманчивым. Владимир Владимирович, пожалуйста.

К.м.н. Грамович Владимир Владимирович. Совершенно с вами согласен, Сергей Анатольевич, потому что пациентку, которая на искусственной вентиляции лёгких, поместить в магнитно-резонансный томограф практически нереально. Безусловно, ультразвуковые методики (я с коллегами здесь присутствующими полностью согласен) играют ключевую роль и в диагностике, и в сопровождении этих пациентов. Могут ли что-то дать контрасты? Возможно. Это нужно изучать, потому что не надо забывать, что вещество, которое контрастирует миокард, в то же самое время находится и в полости левого желудочка, и тут есть тоже определенные проблемы. В зависимости от того, где находится дефект. Сможем ли мы структуру миокарда также четко изучить, как при магнитно-резонансной томографии? Можем ли мы увидеть эти очаги? Сложно понять. Этот вопрос требует изучения, потому что при постинфарктном разрыве он может быть щелевидным, может быть расположен внутри ткани, входное отверстие с одной части, а в апикальной части выходное. Я начинал учиться еще до Дмитрия Вольфовича, еще в тот период, когда у нас это случалось нередко в блоке первого отделения, когда не было такой частоты реперфузии у больных, тромболизис не так часто использовался, поступали больные в позднем периоде, когда невозможно было проводить тромболизис. Все-таки постинфарктный разрыв бывает чаще на границе между зоной поражения, где идет эта миомаляция, и рядом расположенной, хорошо сокращающейся тканью. Почему любят в такую апикальную локализацию смещаться дефекты, в область верхушки? Потому что частично там сохраняется активность миокарда, активно сокращающаяся, и рядом большая зона не сокращающего миокарда, и происходит разрыв, как лист бумаги. То, что мы видели сегодня, конечно, это потрясающий результат работы целой команды: и первого отделения, и диагностических служб, и безусловно кардиохирургии, но что произошло с этим окклюдером? Очень соблазнительно закрыть этот сброс и дать время сформироваться рубцу, чтобы пациентка дожила до хирургии. Это очень, мне кажется, здравая, понятная и ясная идея, но имплантация окклюдеров в это «вареное мясо», конечно, влечет за собой определенные риски усугубления разрыва — то, что произошло у нашей пациентки. Плюс, дополнительно имеющее массу это устройство, усиливает эффект паруса. Когда повышается давление в левом желудочке, большая масса перегородки, которая движется в сторону правого, способствует отрыву края дефекта. Помогла ли эта процедура нашей конкретной пациентке? Это очень спорный вопрос, потому что окклюдер продержался всего два дня.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, через два дня опять появилась.

К.м.н. Грамович Владимир Владимирович. Сброс был достаточно большой — 3 к 1. Что в этой ситуации делать? Наверное, те устройства, которыми мы сегодня располагаем, с той жесткостью, которые они имеют, не решат эту проблему. Я думаю, что нужно работать в плане того, чем бы мы могли закрыть этот дефект. Таким материалом, который бы не наносил такой травмы нежному миокарду, который находится в состоянии миомаляции, и как-то действительно дотянуть до хирургии. Что касается прорезывания швов. Никакого прорезывания швов там, безусловно, не было, потому что прорезывание швов предполагает отрыв края. Такие дефекты никогда не закрываются. Этот шунт у вас останется. Поскольку он закрылся, не было сброса в последующем. Это говорит о том, что, может быть, несколько редко были наложены швы, не так герметично, как это бывает в элективных случаях, и потом со временем через несколько дней происходит тромбирование этого края, и, собственно говоря, дефект закрывается герметично. Справедливости ради нужно сказать, что если смотреть пациентов после элективных операций в кардиохирургии врожденных пороков сердца, если вы будете брать таких пациентов в ранние сроки, вы нередко будете видеть небольшой резидуальный сброс по краю этого дефекта, где расположена заплата, который в последующем спокойно закрывается и становится герметичным. Поэтому еще раз уважение Владу Петровичу и Андрею Андреевичу. Спасибо!

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Владимир Владимирович. Пожалуйста, Сергей Николаевич.

Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Производит впечатление. Действительно, комплексная работа. Спасли человека. Очень много людей участвовало. У меня вопрос дилетанта. Какова судьба этой заплаты? Она дальше обрастет клетками или останется в таком виде, как вы ее туда интегрировали? Был слайд «Динамика инфаркта до 20-го дня». Там коллагена много, а клеток мало. Познавательный слайд. Я понимаю, что такого опыта нет, может быть, в литературе, но давайте пофантазируем, что там может быть дальше?

Ответ к.м.н. Васильева Владислава Петровича. Наш опыт – это первый опыт. Поэтому про свои ощущения рассказать не можем. Мы считаем, что дальше будет эпителизация, и несокращающаяся часть прилипнет к оставшейся части миокарда. Это то же самое, что происходит с постинфарктной зоне. Постинфарктная зона прорастает соединительной тканью и становится просто площадкой, а вокруг сокращается миокард.

Вопрос д.б.н. Покровского Сергея Николаевича. То есть в результате это может стать рубцом 5 на 6 см?

Ответ к.м.н. Васильева Владислава Петровича. Это будет рубец, но рубец податливый, потому что он является внутренней частью левого желудочка, а над ней есть сохранный миокард. Движение происходит этой мягкой части лоскута. Он участвует в сокращении внешне.

Вопрос д.б.н. Покровского Сергея Николаевича. Я еще хотел спросить, когда успокоился СРБ и прокальцитонин? В правой части таблицы оставались большие цифры. Когда это нормализовалось?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Перед выпиской уже были нормальные цифры.

Ответ к.м.н. Васильева Владислава Петровича. Выписка была со спокойными анализами.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Там показали, всё было в порядке. Я не помню точно, но СРБ там был 3 или 4.

Вопрос д.б.н. Покровского Сергея Николаевича. Два антибиотика, которые применяли, они позволили справиться с инфекцией?

Ответ к.м.н. Васильева Владислава Петровича. Позволили.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Владислав Петрович, скажите, пожалуйста, с Вашей точки зрения, почему вы столкнулись с миомаляцией на 16-е сутки после окклюдера и 19-е сутки после инфаркта? Вы обычно ждете три недели. Вы говорите, что две-три недели, а лучше три. Мы так и ориентируемся.

Ответ к.м.н. Васильева Владислава Петровича. Процесс был затянут тем, что сам окклюдер также является повреждающим моментом. Я думаю, что нужно принять точку зрения как повреждающую.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да. Владимир Владимирович тоже на это намекал. Спасибо, Влад Петрович. Александр Иванович.

Вопрос к.м.н. Каминного Александра Ивановича. У меня вопрос следующий: исходя из опыта, который уже получен в центре, сколько у нас пациентов прошло через центр с разрывами и сколько из них ушло своими ногами?

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Сейчас Дмитрий Вольфович будет выступать. Пожалуйста, Дмитрий Вольфович.

Д.м.н. Певзнер Дмитрий Вольфович. Я парирую несколько замечаний коллег. Во-первых, у всей команды, которая работала с этой пациенткой, не было никаких сомнений, что если бы окклюдер не был имплантирован, пациентка бы погибла в течение максимум суток. Это был кардиогенный шок стадии D с переходом в Е, и только благодаря механической поддержке кровообращения и своевременно установленному окклюдеру, который, конечно, на вторые сутки перестал работать на те 100%, которые мы ожидали, но все-таки (доктора ультразвуковой диагностики не дадут соврать) примерно на 75% прекратил сброс. Благодаря этому пациентка дожила до хирургического вмешательства. Второй аспект касается ссылок на литературный опыт. Мы очень внимательно следим за литературным опытом и в курсе этих больших исследований, мета-анализов, которые включают в себя 50-60-200 пациентов, о которых Татьяна Николаевна говорила. Все эти многоцентровые исследования касаются очень большого количества а) центров, б) за очень большое количество лет. То есть подбирают таких пациентов 7-10-15 лет. Естественно, и техники, и окклюдеры, и подходы, и механическая поддержка за эти годы существенно изменились. Ориентироваться на эти исследования, с моей точки зрения, не перспективно. Подходы в каждом центре разные, окклюдеры разные, механическая поддержка разная и так далее. С нашей точки зрения мы находимся именно в том моменте, когда приходится опираться только на собственный опыт. Это совещание, которое вы упомянули, которое было в мае, дало большую пищу для размышлений, и в настоящий момент выкристаллизовывается какая-то консолидированная точка зрения со стороны эндоваскулярных хирургов и отдела академика Акчурина. Этот алгоритм абсолютно живой. Как мы помним, в ковиде были временные рекомендации, и здесь, по-видимому, это тоже будет какой-то временный алгоритм, который может меняться с накоплением опыта. Сейчас это выглядит таким образом. Данная пациентка была первым человеком, которую вели в соответствии с новым алгоритмом и абсолютным новым подходом, о котором лечащий врач упомянула в презентации. Тот результат, который оказался позитивным, с нашей точки зрения, кажется внушающим осторожный оптимизм. Количество пациентов, которое погибло, было представлено на слайде. Выжило примерно 43% пациентов через год. Это хорошие результаты даже с точки зрения тех регистров, которые сегодня упоминались. Спасибо!

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Дмитрий Вольфович! Я сразу продолжу последний комментарий. Кардиогенный шок — выживаемость 50%. Здесь же не просто кардиогенный шок, а кардиогенный шок на фоне или в сочетании с разрывом. Конечно, это потрясающий результат! Я кратко подведу итог. Действительно, сейчас мы не сможем дать какой-то совершенно внятный, отвечающий на все вопросы алгоритм действий. Мы можем определить обязательные или высоковероятные элементы диагностического процесса на различных этапах, развернутых во времени в пределах 3-4 недель. Можем при этом указать, что каждый из этих этапов имеет свой временной диапазон присутствия и возможности его использования. При этом не обязательно, что он будет действительно присутствовать. Всё зависит от конкретной клинической ситуации, которая слишком многофакторная. Конечно, хотелось бы иметь очень понятный, строгий и ясный алгоритм. Это небольшой опыт с точки зрения формальной статистики, но с точки зрения пережитых эмоций, с точки зрения пережитых дней, с точки зрения трудозатрат, это уже очень большой опыт, и его надо постоянно анализировать и систематизировать. Причем, понимая, что каждый новый этап анализа систематизации может подвергать сомнению или даже отрицать то, что было сказано до того. Примерно то же самое было и в отношении временных рекомендаций по ковиду. Там тоже были отрицания-отрицания. Это тоже нормально. Поэтому надо помнить, что мы сейчас делаем большое дело не только в плане спасения жизни конкретных людей, но мы поднимаем планку уровня оказания помощи при неотложных кардиологических состояниях, в первую очередь, конечно, при инфаркте миокарда со всеми его разнообразными осложнениями. Мы были инициаторами запуска программы «Кардиогенный шок» в Москве. Это сразу дало рефлекс в регионах. Не могу сказать, что во всех, но достаточно сильные областные краевые республиканские больницы сразу стали подтягиваться. Появился интерес в плане необходимости получения знаний. Люди стали достаточно быстро видеть эти шоки, потому что они как-то прятались в историях болезней. Они стали выходить на первый план, и люди стали выживать хотя бы с вероятностью 40-50%. Это уже очень хорошо, ведь раньше это было фактически 80-90% летальности. Если мы еще поднимем планку через лечение разрывов, а я уверен, что не только в Москве, но и во многих областных больницах эта задача может быть решена. Практически все они хорошо владеют методами экстракорпоральных методов поддержания кровообращения. Многие из них очень хорошо оснащены. Мы обязаны накапливать этот опыт. Он дорого стоит в деньгах, но тем не менее мы обязаны это делать. Понятно, что нет такого специального тарифа КСГ, но все равно мы будем это делать. Я очень благодарен в первую очередь отделу неотложной кардиологии. Тут сидит фактически весь коллектив. Это действительно команда. Все очень организованно и четко работали. Это и специалисты по рентгеноэндоваскулярной диагностике, и кардиохирургии, и специалисты по ультразвуковой диагностике, и компьютерная томография, и лаборатория — фактически весь кардиоцентр, так или иначе, вовлекался в эту работу. Всем огромное спасибо, коллеги! Отдельное спасибо за подготовку разбора!