19 марта 2025 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай успешной транскатетерной пластики трикуспидального клапана у пациента 78 лет с тяжелой трикуспидальной регургитацией 5 степени и бивентрикулярной сердечной недостаточностью.
Диагноз заключительный клинический:
Комбинированное основное заболевание:
- ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1999, 2001, 2011, 2022). Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ПНА (2001). Операция маммарокоронарного шунтирования ПНА, аортокоронарного шунтирования ПКА (2011). Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием АТК (2017). Транслюминальная баллонная ангиопластика шунта к ПКА (2021, 2022).
- Приобретенный порок сердца: недостаточность трикуспидального клапана тяжелой степени смешанной этиологии. Операция транскатетерной пластики трикуспидального клапана системой Triclip (19.07.2024). Осложнения основного заболевания: Нарушения ритма сердца: Постоянная форма фибрилляции предсердий. Пароксизмы желудочковой тахикардии. Имплантация трехкамерного кардиовертера-дефибриллятора Metronic Brava CRT-D (2020). Абсцесс ложа КВД, эксплантация КВД и электродов, имплантация однокамерного ЭКС Юниор (2021). Эксплантация однокамерного ЭКС, повторная имплантация двухкамерный КВД Medtronic Brava CRT-D (2022).
Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ, стадия 2, ФК 4 Асцит, гидроторакс, анасарка.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 Хроническая болезнь почек 3 б стадии (СКФ 29 мл/мин/1,73м2) смешанного генеза (гипертоническая, подагрическая, застойная нефропатия).
Сопутствующие заболевания: Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты больших размеров. Аневризма левой внутренней подвздошной артерии. Эндопротезирование брюшной аорты стент-графтом Aorfix и эмболизации левой внутренней подвздошной артерии (2021). Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Тромбоз вен левой нижней конечности, тромбэктомия (2015). Постромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность 3 ст. Хронический панкреатит, вне обострения. Подагра, подагрический артрит вне обострения. Мочекаменная болезнь, ремиссия. Черепно-мозговая травма, проникающее ножевое ранение брюшной полости (1991). Дисциркуляторная энцефалопатия.
Лечащий врач: Нурхаметова Алина Азатовна, к.м.н., врач-кардиолог 4 к/о.
Докладчики:
- Кучин Иван Владимирович – врач сердечно-сосудистый хирург, сотрудник операционного блока отдела сердечно-сосудистой хирургии;
- Саидова Марина Абдулатиповна – д.м.н., профессор, руководитель отдела ультразвуковых методов исследования;
- Нурхаметова Алина Азатовна – к.м.н., врач-кардиолог 4 к/о.
Вопросы для обсуждения:
- Этиология трикуспидальной регургитации у представленного больного?
- Следует ли выставлять на первом месте в диагнозе основного комбинированного заболевания недостаточность трикуспидального клапана с целью изучения истинной распространенности этой патологии в России?
- Влияет ли транскатетерная коррекция тяжелой трикуспидальной регургитации на прогноз пациентов с правожелудочковой недостаточностью?
- Каковы оптимальные сроки вмешательства у пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие:
Бойцов Сергей Анатольевич - академик РАН, д.м.н., профессор,
Саидова Марина Абдулатиповна - д.м.н., профессор,
Голицын Сергей Павлович – д.м.н., профессор,
Имаев Тимур Эмвярович - д.м.н.,
Нурхаметова Алина Азатовна - к.м.н.,
Комлев Алексей Евгеньевич - врач отдела сердечно-сосудистой хирургии,
Кучин Иван Владимирович – сердечно-сосудистый хирург, сотрудник операционного блока отдела сердечно-сосудистой хирургии.
Вопросы к докладчику Саидовой Марине Абдулатиповне (д.м.н., профессор, руководитель отдела ультразвуковых методов исследования):
Вопрос генерального директора ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Марина Абдулатиповна. Что с давлением в легочной артерии?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Давление в легочной артерии у него было повышено, но не было очень высоким, где-то порядка 50 мм рт. ст. Дело в том, что при такой тяжелой степени регургитации измерение градиента давления на ТК крайне затруднено. Градиенты всегда недооцениваются. Даже если мы прибавим максимально 20 мм рт. ст., у нас все равно недооценка СДЛА.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть как-то можно было сориентироваться?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По поводу сокращения стенок правого желудочка, есть ли там признаки перенесенного инфаркта правого желудочка?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Нет, признаков перенесенного инфаркта миокарда ПЖ не было. Этот пациент с длительно текущей фибрилляцией предсердий. Патогенез трикуспидальной регургитации здесь смешанный. У нас есть разные варианты патологии трикуспидального клапана, которые приводят к развитию тяжелой трикуспидальной регургитации (ТР). Первый вариант, длительная фибрилляция приводит к расширению предсердий, и, соответственно, кольца клапана, второй вариант - расширен правый желудочек, и третий вариант – регургитация, обусловленная влиянием электрода ЭКС - ЭКС обусловленная. У пациента присутствовали одновременно три причины, за исключением, наверное, дегенеративного поражения с пролабированием створок или отрывом хорд.
Вопросы к докладчику Кучину Ивану Владимировичу (врач сердечно-сосудистый хирург, сотрудник операционного блока отдела сердечно-сосудистой хирургии):
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Я так понимаю, что исследований по отдаленному прогнозу у тех, кто лечился и лечился только медикаментозно, их нет. По динамике регургитации. Она даже была хуже там, где шли уже все подряд?
Ответ Кучина Ивана Владимировича. Да, она хуже на 15%. Действительно, мы как раз находимся в той точке, когда будут опубликованы уже скоро пятилетние результаты и можно будет говорить о более отдаленных результатах лечения. Сейчас мы можем только основываться на эпидемиологических данных о течении трикуспидальной регургитации функционального генеза, о ее влиянии на выживаемость. Я просто более подробно не стал фокусироваться на результатах этих исследований. Можно ознакомиться, они в открытом доступе. У пациентов, действительно, улучшаются качество жизни, тест 6-минутной ходьбы. Соответственно, виден стойкий результат. То есть то, какую регургитацию мы видим на выписке, такая же регургитация сохраняется в течение года. Поэтому будем надеяться. Гетерогенность и фенотип этих больных очень сложен даже внутри самой исследуемой группы с трикуспидальной недостаточностью. Поэтому в исследовании bRight результаты были хуже, в том смысле, что там не было такой серьезной селекции больных, как в ранее проведенных исследованиях.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Иван Владимирович, Марина Абдулатиповна сказала, что пятая степень регургитации — пациенты, не подлежащие клипированию. Получается, что в нашем случае мы пациента из категории не подлежащих клипированию перевели в категорию подлежащих клипированию. Насколько уже накоплен опыт применительно к этой степени регургитации?
Ответ Кучина Ивана Владимировича. В том числе в этих исследованиях, в bRight, их около 25%. Это 25 % пациентов с профузной пятой степенью.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это уже самостоятельное показание?
Ответ Кучина Ивана Владимировича. Да, самостоятельное показание. Результаты в первых исследованиях, в TRILAMINATE, в TRILAMINATE Pivotal и так далее, этих пациентов с пятой степени было порядка 15% всего.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, еще вопросы.
Врач отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлев Алексей Евгеньевич. У меня комментарий. Юрий Александрович задал справедливый вопрос о наших данных, которые мы имеем в отношении прогноза, меняется ли он после этого вмешательства. Из самых последних публикаций есть работа Шляттера, она была опубликована в 2004 году. Там порядка тысячи пациентов подверглись вмешательству MitraClip и порядка 500 больных, которые находились в контрольной группе на оптимальной медикаментозной терапии. Влияние на прогноз было выявлено, но только в группе пациентов со средней степенью трикуспидальной регургитации. Его не было у больных с более легкой трикуспидальной регургитацией и не удалось его продемонстрировать у больных как раз с пятой стадией. У пациентов с третьей-четвертой стадией трикуспидальной регургитации они показали улучшение выживаемости в течение года. Вот это данные, которыми мы на сегодняшний день располагаем.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Иван Владимирович, а как обстоят дела с эндопротезированием трехстворчатого клапана?
Ответ Кучина Ивана Владимировича. Спасибо за вопрос. Существуют клапаны, которые одобрены FDA, но, к сожалению, на российском рынке их нет. Есть и китайские аналоги, насколько мне известно, но в настоящее время мы пока не располагаем такими устройствами. Эндопротезирование трикуспидального клапана в нативный клапан – существующая операция, выполнимая операция и с хорошими результатами.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Если сравнивать успешность эндопротезирования митрального и трехстворчатого клапанов?
Ответ Кучина Ивана Владимировича. Вы задаете сложный вопрос в том смысле, что сравнительных таких больших исследований, кажется, еще нет. Ориентируясь на опыт в митральной позиции, наверное, когда существует возможность имплантировать клипсу при 3+4 с хорошим адекватным результатом до первой или второй степени митральной регургитации, всё-таки предпочтение надо отдавать пластике. При транскатетерной пластике происходит не только пластика створок, но и непрямая аннулопластика митрального клапана. Это очень хорошо видно, особенно в позиции трикуспидальной, потому что кольцо самого трикуспидального клапана не такое ригидное, как митрального. Ткани намного мягче в этом смысле. Если есть возможность пациенту с пятой степенью имплантировать трикуспидальный клапан, протез, биопротез, наверное, возможно стоит выбирать имплантацию протеза. Это однозначно будет выгодно с точки зрения полученных непосредственных результатов, укоротит процедуру и, наверное, может повлиять на прогноз.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Как-то не очень быстро движется вперед эндопротезирование и имплантация митрального клапана. Это в силу большого градиента давления между камерами сердца, или какие причины? Мне кажется, что транскатетерная пластика митрального клапана как-то более успешно развивается.
Ответ Кучина Ивана Владимировича. Транскатетерная пластика системой MitraClip — действительно, один из самых изученных, самых распространённых видов лечения пластики митрального клапана. Однако есть и другие виды вмешательства. Они являются конкурирующими вмешательствами при выборе лечения у пациентов с митральной недостаточностью, потому что существует как прямая аннулопластика эндоваскулярная, когда при функциональной митральной недостаточности выполняется редукция диаметра кольца. Есть непрямые виды аннулопластики через коронарный синус. Протезирование митрального клапана эндоваскулярным способом тоже существует, в том числе и у данного производителя. Оно более травматично, но у тех больных, у которых невозможно выполнить открытые хирургические вмешательства по разным причинам это больные высокого хирургического риска (с болезнью Барлоу, или просто они анатомически не подходят на транскатетерную пластику), выполнять протезирование митрального клапана, эндопротезирование возможно, и оно проводится. В настоящее время мы можем выполнить только операцию valve-in-valve у повторных пациентов, когда уже было выполнено ранее протезирование митрального клапана биологическим протезом (в наших условиях), либо ранее была выполнена пластика митрального клапана с опорным кольцом.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое, Иван Владимирович.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, кто хочет высказаться по представленному случаю? Мы многое уже обсудили, проговорили в процессе демонстрации, но, тем не менее. Тимур Эмвярович, пожалуйста.
Д.м.н. Имаев Тимур Эмвярович. Глубокоуважаемый Сергей Антонович, уважаемые коллеги, хотелось бы добавить буквально одну вещь. Иван Владимирович в своем ответе забыл упомянуть, что в прошлом году, почти год назад, выполнено первое на территории СНГ биковальное гетеротопическое протезирование по поводу тяжёлой трикуспидальной недостаточности. Сергей Анатольевич, вы помните про эту операцию. Мы наблюдаем за этой пациенткой. Действительно, у этой тяжелой группы больных подобное оперативное вмешательство с применением биковальной техники является более безопасным и, как мне кажется, достаточно эффективным. Нужно, наверное, посвятить клинический разбор именно этому случаю пациентки также с крайне тяжелой трикуспидальной регургитацией, у которой было выполнено биковальное гетеротопическое протезирование. В течение года мы имеем очень хорошие результаты, которые действительно можно обсудить и, опять же, дискутировать на тему, что приоритетнее.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, я сегодня уже не раз подумал во время демонстрации о том, что было бы нам хорошо даже на параллелях это показать. Я спросил Алексея Евгеньевича о судьбе этой пациентки перед началом клинического разбора, и он мне сказал, что она сейчас фактически вернулась к работе.
Д.м.н. Имаев Тимур Эмвярович. Она в полном объеме работает, прекрасно переносит физические нагрузки. Жалобы у нее отсутствуют.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нам непременно нужно создать эту демонстрацию, потому что в нашей стране это пока единственный случай. Операция действительно была уникальная. У пациентки, кстати, голосовые связки в меньшей степени пострадали?
Ответ д.м.н. Имаева Тимура Эмвяровича. Она разговаривает и поет так же, как и до операции.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это вообще замечательно! Спасибо. Там просто получилось чисто механическое давление одного из элементов протеза на nervus recurrens, и образовалась выраженная осиплость голоса. В силу же ее профессии, для нее это оказалось очень значимым. Сергей Павлович, я хотел уточнить, может быть, вы подскажете по поводу мерцательной аритмии, вклада ее в столь выраженную дилатацию правого предсердия? На практике мы все-таки чаще видим страдающее левое предсердие, а правое предсердие уже по вторичному механизму.
Ответ д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Спасибо, Сергей Анатольевич. Я думаю, как раз здесь вторичные механизмы работают у пациентки с трехстворчатой регургитацией 5-й степени. Это вторичная дилатация на фоне перегрузки правого предсердия избыточным объемом. Что касается природы такой дилатации правого желудочка, то задним числом очень трудно это все обсуждать, но стремительная положительная динамика после выполненной операции убеждает меня в том, что здесь не было никакого первичного повреждения миокарда. Задавали вопрос о вовлечении в инфаркт миокарда правого желудочка. Можно, пожалуй, только спекулировать на эту тему. Марина Абдулатиповна в своем первом выступлении обозначила три основные возможные проблемы развития трехстворчатой регургитации и дилатации правого желудочка. Одной из них была электростимуляция правого желудочка. Если я правильно понял, после первой имплантации первого устройства до момента эксплантации, замены другого устройства, пациент год жил с фиксированной створкой, одной из трех створок трехстворчатого клапана, если я ничего не путаю. То есть до момента замены устройства первого CRTD на постоянный стимулятор правого желудочка год он жил с фиксированной створкой. Это важный фактор перегрузки всех отделов правого сердца. Судя по тому, что в нынешнем статусе это не было обозначено, на текущий момент этой фиксированной створки нет электродом, но всё-таки год в условиях фиксированной створки трехстворчатого клапана. Второй фактор — сам факт длительной электростимуляции правого желудочка. С 2020 года по сегодняшний день пациент живёт на постоянной электростимуляции правого желудочка, которая вызывает диссинхронию сокращения камер сердца, и это может быть ещё одна причина. При этом наиболее значимым фактором является не сам факт стимуляции правого желудочка, а так называемое бремя стимуляции правого желудочка, то есть доля стимулированных комплексов по отношению к общему количеству сокращения желудочка. Не было сказано ничего о том, каково это бремя, потому что, насколько я понимаю, интерогирование последнего имплантированного устройства не проводилось, но если это бремя высоко, то надо попытаться его снизить и попытаться, если позволяет ситуация, снизить базовую частоту стимуляции. Я не знаю, какая она на сегодняшний день, но в условиях достигнутого результата можно надеяться, если эта версия верна, что дополнительная положительная динамика потенциально может быть достигнута, если возможно снижение базовой частоты, и таким образом, снижение общего бремени стимулируемого желудочкового комплекса.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо, Сергей Павлович. Коллеги, кто-либо еще хочет высказаться? Поскольку достаточно подробно, причем, что называется, глазами и с позиции двух специалистов был рассмотрен процесс с большими подробными комментариями относительно отдельных патофизиологических элементов данного процесса, давайте подводить итог. Продолжая рассуждение Сергея Павловича, я тоже хочу немного времени уделить причине развития такой столь выраженной регургитации пятой степени при очень большом размере правого предсердия и правого желудочка. Почему это всё таким образом развивалось? Точного ответа, конечно, нет. Не совсем укладывается хронология развития событий в классические представления функции и размеров камер сердца у пациента с перенесенным типичным, даже не одним, а четырьмя инфарктами миокарда. Я хочу только напомнить, что пациент с фракцией выброса 28%, если я не ошибаюсь, живет почти 20 лет. Это, честно говоря, учитывая отсутствие квадротерапии в те времена, немножко удивляет. Пациенты при такой фракции выброса имели продолжительность жизни очень небольшую. Что могло спасти этого пациента? Возможно, тот же механизм, который в свои времена спасал пациентов с митральными стенозами и с митральными пороками сердца, когда образовывалась трикуспидальная регургитация и происходил сброс в большой круг кровообращения. Может быть, этот механизм и послужил спасительным механизмом для данного пациента. Сразу же возникает вопрос: если этот механизм имел спасительный характер, то, наверное, и хорошо, что у нас регургитация 3-4, а не меньше. Это тот самый случай, когда лучшее будет точно врагом хорошего. К сожалению, не исключен дальнейший механизм нарастания степени регургитации. Это может быть по разным причинам, хотя, надеюсь, что операция даст немалый срок жизни данному пациенту. Что можно было бы еще придумать? Выполнить повторную пластику, как это предположила Алина Азатовна? Мне кажется, это маловероятно. Были безуспешными неоднократные попытки наложить клипсу между септальной и задней створками.
Д.м.н., проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Сергей Анатольевич, можно я прокомментирую? Дело в том, что у него очень сократилось кольцо трикуспидального клапана и уменьшилось регургитирующее отверстие в динамике через 4 мес. Створки очень существенно сблизились, сепарация их уменьшилась.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. То есть имело значение в большей степени расстояние.
Д.м.н., проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Да. Поэтому, на мой взгляд, этот пациент, имеет теперь возможность пойти на повторную операцию. При этом мы можем увидеть у него ускользание эффекта, скорее всего, потому что трикуспидальная регургитация осталась 3-4 ст., и она все равно приведет рано или поздно опять к возврату дилатации и ухудшения самочувствия больного. Это потребует еще большей дозы диуретиков и т. д. Вот почему эта операция, на наш взгляд, имеет перспективу лечения. Мы можем скорректировать вовремя ситуацию, как и в случае пластики митрального клапана «край в край» возможно поставить вторую, третью клипсу. В этом клиническом примере мы хотели показать, что даже при такой тяжелой ТР можно добиться эффекта, и затем, добившись сокращения кольца, пойти на повторную операцию, тем более что она безопасна и не сопряжена с хирургическими рисками. Постановка второй клипсы уже будет менее проблематичной и сложной для нас.
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Марина Абдулатиповна, это очень важное дополнение. После комментария Тимура Эмвяровича нельзя не пофантазировать. Не дай Бог, эта прогрессия будет действительно быстрой у нашего пациента. Я имею в виду возвращение степени регургитации. Можно было бы подумать и об имплантации этого биковального трикуспидального клапана. Мы непременно должны будем этот случай представить. Есть только одно очень серьезное обстоятельство — это устройство в нашей стране не зарегистрировано. Сама процедура получения разрешения на имплантацию была чрезвычайно сложная. В этот процесс был вовлечен не только Минздрав, целый ряд структур занимались этим делом, но в конце концов разрешили, и всё в итоге состоялось. Было очень много переживаний, потому что опыта вообще никакого нет, и происходило это всё, что называется, в «чистом поле». Я очень благодарен Тимуру Эмвяровичу и его команде, что тогда справились с этой задачей. Может быть, к тому времени что-то сдвинется, и это устройство появится тоже на нашем рынке. Вот так меняется наша кардиология. Мне очень понравилось сегодня выражение Марии Абдулатиповны — эхокардиолог. Эхокардиология становится самостоятельной дисциплиной. Эхокардиологи очень хорошо взаимодействуют со специалистами по гибридной, эндоваскулярной, эндокардиальной кардиохирургии. Большое всем спасибо, коллеги, за участие и, конечно, авторам данной презентации большое спасибо!