Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России 17 мая 2024 года

17 мая 2024 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай пациентки 36 лет с рефрактерным течением артериальной гипертонии.

Диагноз клинический заключительный:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемого течения (3 степени). Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Катетерная радиочастотная симпатическая денервация почечных артерий от 18.10.2019 г.

Сочетанное заболевание: Гиперлипидемия 2а типа. Атеросклероз правой наружной внутренней артерии.

Осложнения основного заболевания: Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с развитием гипертонического сердца. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракции выброса левого желудочка I стадии, 2 функционального класса по NYHA.

Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 степени. Хроническая железодефицитная гипохромная анемия, средняя степень тяжести. Дисциркуляторная энцефалопатия. Органическое эмоционально-лабильное расстройство с инсомническими нарушениями. Головные боли напряжения. Легкое депрессивное расстройство. Расширенная резекция средней доли правого легкого по поводу туберкуломы S 4 от 04.03.2019. Широкое иссечение опухоли мягких тканей по поводу доброкачественного новообразования жировой ткани кожи и подкожной клетчатки туловища, липомы лопаточной области от июня 2019г. Аппендэктомия от 2014 года.

Докладчики:

Хачатрян Нарине Тиграновна, к.м.н., м.н.с. отдела гипертонии ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России;

Соколов Алексей Альбертович, д.м.н., профессор, руководитель кабинета экстракорпоральных методов гемокоррекции ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России;

Хасанова Зухра Биляловна: м.н.с. лаборатории медицинской генетики ИЭК, врач генетик КДО ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Вопросы для дискуссии:

1. Какова роль повышения АД во время беременности в развитии неконтролируемого течения артериальной гипертензии?
2. Роль экстракорпоральных методов гемокоррекции в терапии АГ?
3. Каков прогноз развития ассоциированных клинических состояний у пациентов с рефрактерной АГ молодого возраста? Возможные варианты снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной больной?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.

В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., д.м.н., проф. Соколов А.А., д.м.н., проф. Чихладзе Н.М., д.б.н., проф. Рогоза А.Н., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н. Певзнер Д.В., д.м.н. Данилов Н.М., к.м.н. Сивакова О.А., м.н.с. Макаров А.Д., н.с. Якушин В.В.

Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, Алексей Альбертович.

Д.м.н., проф. Соколов Алексей Альбертович. Коллеги, обратите внимание на каскадную плазмофильтрацию, третья процедура. За рубежом она ещё называется реоферезом. Мощнее ничего нет. Одна процедура соответствует трём-четырём обычным плазмаферезам. Мы такие процедуры проводим регулярно. Можно прийти и посмотреть, как изменяются показатели крови. Обычный фибриноген к концу процедуры 1,5 г/л. Ничего более эффективного с точки зрения коррекции реологических свойств сейчас не существует. Может быть только иммуносорбция фибриногена, которая у нас недоступна. Обратите внимание, что основное снижение давления произошло именно в период проведения гемосорбции при каскадной плазмофильтрации. Мы ожидали уменьшения скорости сдвига, влияние на гипертензию, тем не менее, произошло некоторое увеличение артериального давления. Хотя, я думаю, что это кратковременный эффект, и нужно оценивать в комплексе весь цикл лечения.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Почему повышение именно систолического давления со 160 до 200 мм рт. ст.?

Ответ д.м.н., проф. Соколова Алексея Альбертовича. Поскольку у нас идёт влияние именно на регуляторные процессы в организме, а организм в данном случае как «черный ящик» — мы много чего не знаем — что бы мы сейчас не предполагали, это будет лишь предположение.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Алексей Альбертович. Нарине Тиграновна, к вам вопрос. Вы показывали слайды об алгоритмах дифференциальной диагностики в плане симптоматической гипертензии. Насколько полно выполнен этот алгоритм-протокол?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Стоит отметить, что в отношении гормонального профиля я представила достаточно старые данные, но на тот момент пациентка находилась без терапии, а гормональный профиль мы должны оценивать на «чистом» фоне. Все известные гормоны, которые нам нужны в отношении вторичного генеза на гиперальдостеронизм, на феохромоцитому, мы проверяли двух-, трехкратно разными методиками, и анализы находились в пределах нормы. То есть брались и ренин, и альдостерон, и ренино-альдостероновое соотношение в разный период. Не только за 2015-2016 года, но и в 2018, когда она отменила терапию перед третьей беременностью. Кортизол, адреналин, норадреналин, метанефрин — все возможные на сегодняшний момент и всё, что известно в отношении вторичной гипертонии, у нее было проведено. Касательно инструментальных методов (МРТ на синдром Иценко-Кушинга, на объемные образования забрюшинного и парааортального пространства) мы делали неоднократно из госпитализации в госпитализацию. Только в последнюю не делали.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. МРТ головного мозга тоже было?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Да.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Интересно, что сейчас и неврологи, и Евгений Иванович в кардиоцентре, по-моему, один из первых у нас стране начал заниматься функциональным МРТ, которое описывает активность различных участков головного мозга. Кстати, в нашем центре тоже эти работы продолжаются. Конечно, у меня нет никаких данных о том, что это может помочь в плане дифференциальной диагностики. Что касается простых вещей: функция эндотелия, жесткость артериальных сосудов?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Мы, к сожалению, не оценивали, так как предполагали, что, скорее всего, это сильно не поменяет нашу тактику. Скорее всего, у пациентки есть эндотелиальная дисфункция с таким длительным анамнезом гипертонической болезни. Нам бы это не помогло в отношении диагностического поиска вторичных причин.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По поводу ренальной денервации был какой-то эффект?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Да, конечно. В октябре 2019 года в краткосрочном периоде, уже в стационаре, у пациентки стали цифры 130-138/80 мм рт.ст. Это потребовало даже снижения определенного количества антигипертензивных препаратов. Этот эффект держался (с ее слов) где-то 5-6 месяцев. Однако, как вы помните, она запланировала четвертую беременность и самостоятельно отменила всю терапию. Согласно анамнезу, у пациентки все беременности являются определенным триггером дестабилизации артериального давления.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Существует ли практика повторной денервации?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Мы задавались этим вопросом. В рутинной практике это не рекомендовано.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Николай Михайлович, пожалуйста!

Д.м.н. Данилов Николай Михайлович. Здравствуйте! Спасибо большое за то, что уделили внимание денервации, поскольку, как вы видите, в этой истории это единственный метод, который позволил достичь целевых уровней при очень плохом профиле артериального давления. Беременность ухудшила ситуацию, но надо сказать откровенно, что мы наблюдаем ускользание эффекта и без таких событий. В течение года, видимо, в связи с регенерацией нервных окончаний, артериальное давление опять подрастает. Да, существует практика, и мы в своих работах, когда плотно занимались, повторно применяли денервацию. Этот подход показал себя безопасно. Правда, мы выполняли обычно такой протокол, где была история применения какого-то устройства предыдущего поколения, а повторно мы применяли уже более продвинутые устройства. В данном случае применялось устройство последнего поколения Spyral. Это мультимодальное электронное устройство, которое на сегодняшний день среди радиочастотных устройств является по-прежнему лидирующим и единственным в последних поколениях. Оно и у нас зарегистрировано, и с декабря прошлого года FDA зарегистрировало в США. Других устройств у нас по объективным причинам сейчас нет. Существует и ультразвуковое воздействие, и лекарственное воздействие. Даже тех, которые мы применяли, сейчас у нас тоже нет. Может быть, мы комбинированный подход к лечению данной пациентки в условиях федерального, ведущего российского центра продолжим? С учетом того, что появились данные об эффективности ЛАГ-специфических препаратов у больных с рефрактерной артериальной гипертензией. В частности, та же FDA одобрила для применения у больных с устойчивой артериальной гипертензией эндотелиновый блокатор рецепторов — апроцитентам. Давайте попробуем дать пациентке ЛАГ-специфический препарат. Сделаем нечто вроде вазореактивного теста, который мы проводим больным с легочной артериальной гипертензией, и посмотрим, что будет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Интересное предложение. Послушаем, как будут дальше комментировать наши коллеги. По поводу нитратов. Про головную боль мы поняли, а гемодинамический эффект был?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Да. При подключении парентеральных нитратов. Это нужно делать на полной отмене антигипертензивной терапии в полном объеме для управления гипотонией, чтобы артериальное давление не подскочило до 300/180. Данной тактики мы придерживались на полной отмене и подключении вазодилататоров на 3-4 дня для преодоления резистености и возобновления антигипертензивной терапии. Мы такой опыт проводили у наших самых сложных пациентов с рефрактерным течением, но, к сожалению, у данной пациентки не получилось.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо! Пожалуйста, Сергей Николаевич.

Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Действительно, агрессивная лекарственная терапия. Есть препараты практически по всем механизмам действия. Человек много лет принимает. По вашему опыту или по литературе (если посмотреть на этот список), что известно про привыкание к разным препаратам, показанным здесь?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Согласно нашему клиническому опыту у пациентов с длительным анамнезом и с длительным приёмом таких антигипертензивных препаратов, и по данным литературы данных о привыкании к гипотензивным препаратам нет. Даже на таких больших отрезках времени.

Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Она годами физиотенз принимает, причём 0,8 мг.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича.  Скажите, пожалуйста, перипартальная кардиомиопатия и резистентная рефрактерная артериальная гипертония как пересекаются патогенетически?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны.  Никак. Мысль об этом возникла, так как мы не могли объяснить низкую фракцию выброса в 2018 году (напомню, что в данных от 2015 года была сохранная фракция выброса с гипертрофией ЛЖ). Так как у неё все было связано с беременностями, и в 2017 году третья беременность, после которой она стала отмечать одышку и снижение фракции выброса ЛЖ, мы подумали о перипартальной кардиомиопатии, возникшей во время третьей беременности, с последующим повышением фракции с течением времени в 2022 году. Однако, посоветовавшись с коллегами из отдела хронической сердечной недостаточности по критериям перипартальной кардиомиопатии, определили, что она ставится и возникает обычно в третьем триместре беременности или после родов в течение шести месяцев. Как мы помним, в 2017 году у нас пациентка искусственно прекратила беременность уже на пятой неделе. Скорее всего, снижение фракции было обусловлено декомпенсацией на фоне высоких цифр артериального давления, гипертонического сердца с последующим разрешением и повышением фракции. Тем более у нас был хороший эффект от денервации. Был период, когда у нее снизились цифры артериального давления и, скорее всего, повысилась фракция.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть вы исключаете или по крайней мере не подтверждаете диагноз перипартальной кардиомиопатии?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Скорее всего, да.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, Анатолий Николаевич!

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. То, что я вижу ночью, — фантастика. Дневные цифры страшные, а для ночи это запредельно тяжело. Хотелось бы комментария по этому вопросу. Второй вопрос более простой. Скажите, пожалуйста, всё-таки дифференциация — гиперкинетический тип или это целиком высокое периферическое сопротивление? Вы пытались делать такую дифференциацию?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Нам кажется, что вкупе. Больше кажется, что у данной пациентки патофизиологический механизм резистентности через симпатическую гиперактивацию.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Я к этому и подводил, что все-таки периферия виновата, и гиперсимпатически, потому что откликнулась на денервацию. Механизм денервации — нормализация вегетативного контроля. Теперь я спрашивал про генез резистентности. На какой позиции стоит гипервязкость? Она же могла объяснить хороший эффект процедур. Измерялась ли вязкость плазмы, крови, чтобы понимать, есть ли там проблема? Может, она решает этот вопрос?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Нет. К сожалению, мы не измеряли вязкость.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Третий вопрос. Этой категории больных категорически показан контроль домашним давлением. Удалось ее уговорить вести домашние дневнички, чтобы видеть динамику давления?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Да. После процедуры экстракорпоральной гемокоррекции мы просили ее ввести самоконтроль давления. Мы видели этот эффект через 3 месяца и через 6 месяцев.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Эти цифры сильно отличались от цифр во время визита к врачу?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Нет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Прямое измерение артериального давления делали на предмет истинности? Может быть, она гиперреактор на манжетку?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Нет. Может быть, во время денервации, но в стационаре нет.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Дмитрий Вольфович, что вы скажете по этому поводу? Есть смысл или нет?

Вопрос д.м.н., Певзнера Дмитрия Вольфовича. Обычно большой разницы нет. Нитропруссид натрия использовали?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Нет, нитропруссида натрия в то время не было в стационаре. Просто нитроглицерин.

Д.м.н. Певзнер Дмитрий Вольфович. Мы бы, наверное, старались бы использовать нитропруссид, потому что на него меньше эффекта с точки зрения головной боли, и он более селективно влияет именно на артериальное русло. Измеряя постоянное инвазивное и неинвазивное давление, мы не видим обычно большой разницы, но в этом случае, мне кажется, это бы имело смысл. Я думаю, что во время денервации проводилось инвазивное измерение.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Смущает, что столько времени фантастические цифры артериального давления. Наверняка, врачи, кто постарше, помнят тот период, когда из-за нашего слабого медикаментозного резерва были пациенты с рефрактерной гипертонией. Они очень быстро уходили. Выраженная гипертрофия, очень выраженные изменения со стороны головного мозга. Не только сосуды, но и ткань головного мозга очень быстро страдает. У пациентки же органы-мишени пострадали чуть-чуть. Почки вообще интактны. Микроальбуминурии нет. Коллеги, еще вопросы. Анатолий Николаевич.

Д.б.н. проф. Рогоза Анатолий Николаевич. Продолжу мысль по поводу истинного давления внутриартериального и манжеточного. Действительно, две категории. У больных со стажем сахарного диабета, со стеклянными стенками, механика определяет эти большие разницы. Здесь абсолютно не тот случай. Второй вариант. Эта женщина предъявляла жалобы на измерение давления. Я объясню, в чем дело. Давление высокое. Как бы она ни скрывала, но это вызывает болевые ощущения, а значит и реакция может быть. Она ожидает, для нее это болезненная процедура, и подкидывать может при каждом измерении. Поэтому есть такой компонент, и его надо опасаться, абсолютно согласен.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Еще вопросы, пожалуйста.

Вопрос м.н.с. Макарова Алексея Дмитриевича. Николай Михайлович затронул историю про то, как денервация проходила. Я понял, что на полгода денервация помогла, а потом снова показатели начали уходить. Проводилось ли исследование симпатической нервной системы перед и после денервации? Считаете ли вы, что одним из вариантов снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений может быть изменение активности симпатической нервной системы? Это два первых вопроса. Следующий ряд вопросов, которые, возможно, не касаются данной дискуссии, но я озвучу. Проводилось ли лечение депрессии медикаментозно или с помощью психотерапии? Вопрос в связи с тем, что есть работа, посвященная гиперактивности симпатической нервной системы при развитии рефрактерной артериальной гипертонии. Есть данные, что в таких случаях нужно тормозить симпатическую нервную систему, а один из способов торможения — работа с депрессией.

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Спасибо большое! Первый вопрос. Насколько мне известно, и Николай Михайлович подтвердит, исследование симпатической нервной системы не проводится во время денервации. Тем не менее мы считаем, что все-таки мы повлияли на симпатические нервные волокна, и поэтому она так хорошо ответила на денервацию, и произошла симпатическая какая-то деактивация. Касаемо второго вопроса, у нее небольшое легкое тревожно-депрессивное расстройство. Конечно, мы всем нашим пациентам с рефрактерным течением артериального давления через неврологов назначаем и антидепрессанты, и противотревожные препараты, но данная пациентка на это никак не отреагировала.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вариабельность сердечного ритма на предмет определения баланса симпатического и парасимпатического компонентов не посмотрели?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Нет.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Она как-то контролирует процесс беременности?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Скорее всего, все-таки контролировала, потому что она предварительно отменяла антигипертензивную терапию перед планируемой беременностью.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Прошу, Владимир Владимирович!

Вопрос Якушина Владимира Владимировича. Уважаемые коллеги, скажите, пожалуйста, глазное дно смотрели?

Ответ к.м.н. Хачатрян Нарине Тиграновны. Да, гипертоническая ангиопатия Sallus-II.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, спасибо большое. Приступаем к обсуждению.

Д.м.н., проф. Соколов Алексей Альбертович. Хочу сказать по поводу вязкости. Все крупные молекулы, которые определяют вязкость, в том числе иммуноглобулины, снижаются к концу процедуры, как минимум, в два раза, поэтому и вязкость будет пропорционально уменьшаться. Вискозиметров нет, но по костным признакам снижения макромолекул — где-то в полтора-два раза.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое! Нечасто у нас на клинический разбор выходят случай, когда у авторов этого случая, докладчиков, нет решенного вопроса в отношении диагноза. Пожалуйста, коллеги, кто желает высказаться?

К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги! Во-первых, я бы хотела поблагодарить всех присутствующих за такую активную и живую дискуссию. Очень рада, что клинический случай нашего отдела вызвал такой большой интерес. Действительно, мы представили очень молодую женщину с длительным течением артериальной гипертензии, на которую, к сожалению, на текущий момент современные методы лечения не могут оказать какого-то должного эффекта. Очень символично, что данный клинический случай в связи с переносом клинического разбора рассматривается во Всемирный день борьбы с артериальной гипертензией, который как раз сегодня. Я бы хотела, если можно, прокомментировать первый вопрос по поводу взаимосвязи ее беременности. Мы все уже это заметили и Сергей Анатольевич, что данная пациентка очень внимательно относится к планированию беременности, но только не к тому, чтобы ее не планировать, а к тому, чтобы, наоборот, планировать следующую. Сама беременность, конечно же, оказывает, как сказала уже Нарине Тиграновна, такое триггерное, запускающее влияние на подъем артериального давления. Мы все знаем, что и объем циркулирующей крови, и гормональный фон в этот момент у женщины кардинально меняются и способствует повышению артериального давления. Еще изначально, при поступлении этой пациентки, мы думали, нет ли у нее гестационной, так называемой, АГ, но этот момент с течением времени и с уточнением данных анамнеза мы исключили. Вероятнее всего, конечно, у пациентки эссенциальная гипертония вот такого тяжелого течения, несмотря на молодой возраст развития. Это первый момент, который я бы хотела прокомментировать. И второе, если вы заметили в процессе доклада анамнеза, докладчик делала акценты на то, что пациентка перед каждым планированием беременности отменяла себе терапию. Как мы все с вами знаем, конечно, этого делать пациентам даже с эссенциальной гипертензией, не говоря уже про какие-то вторичные формы, нельзя. Наверное, и это тоже сыграло роль в такой дестабилизации всех нейрогуморальных механизмов, отвечающих за подъем артериального давления. Еще здесь я бы хотела сделать акцент на приверженность к лечению, которое имеет категорически высокое значение в достижении целевого уровня артериального давления. Даже перед последним ее посещением нас она также на месяц была вынуждена по каким-то своим соображениям отменить терапию. Возможно, если бы она этого не делала, все наши воздействия привели бы к более значимому эффекту. Как бороться с низкой приверженностью пациентов к лечению, до сих пор остается большим вопросом, на который нам еще всем предстоит добиться какого-то положительного ответа.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ольга Анатольевна, сосудистые аномалии полностью исключили?

Ответ к.м.н. Сиваковой Ольги Анатольевны. Да. Все, которые знакомы нам и которые могут приводить к развитию артериальной гипертензии.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Мне бы не хотелось переводить эту проблему в плоскость ответственности только пациента.

К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Конечно же нет! Даже если мы говорим о приверженности, то здесь не только пациент заинтересован в достижении целевого уровня артериального давления, а именно взаимодействие врача и пациента должно каким-то образом стимулировать больных продолжать принимать.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Давайте, посмотрим еще раз на препараты и дозировки. Бисопролол — 5 мг.

К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Да, бисопролол — 5 мг и моксонидин в максимальной дозе, который оказывает более выраженный гипотензивный эффект, чем бисопролол, но тоже способен приводить к урежению сердечного ритма. Плюс, мы не будем забывать, что у пациентки есть анемия средней степени тяжести, рефлекторная тахикардия, которая у нее как компенсаторный механизм работает. Еще мы подумали об этом и поэтому не стали увеличивать бета-блокаторы, а работали в направлении других препаратов.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спиронолактон — 100 мг. Доза тоже приличная.

К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Да, но, тем не менее, как вы могли видеть, у нее скорость клубочковой фильтрации — 86, уровень калия на этом фоне не больше пяти, если я не ошибаюсь. Даже такая большая дозировка, но все равно.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Креатинин у нее 77.

К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Да, но еще, Сергей Анатольевич, у нее есть торасемид и хлорталидон — два диуретика. Соответственно, уровень калия.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Ольга Анатольевна! Коллеги, кто еще желает высказаться до Ирины Евгеньевны? Сергей Николаевич!

Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Раз возникла дискуссия — плазмаферез/не плазмаферез, я хотел бы высказать свое мнение, которое формировалось десятилетиями. Я ничего не имею против плазмафереза, и порой это жизнесберегающая вещь, особенно в острых ситуациях, но либо мы должны делать высокообъемный плазмаферез и тогда обращаться к возмещению белков, использовать пятипроцентный альбумин для компенсации белковой потери, и тут неизбежно возникают проблемы экономического характера. Если замещать реополиглюкином, то это, действительно, 20-30% ОЦП. Да, можно делать, но на этот счет я всегда привожу пример. Вы же делаете техобслуживание автомобиля? Если объем масла в двигателе 4 литра, вы же не меняете только один литр на новое, а меняете все четыре. Поэтому, если есть возможность обрабатывать большие объемы плазмы, конечно, надо отдавать предпочтение в эту сторону. Я считаю вполне уместным в разделе комментарии сказать, что сегодняшний разбор дает нам повод вспомнить Гурам Григорьевича, потому что эту работу, которую начинали с Анатолием Ивановичем Куценко, ставил Гурам Григорьевич. Мы с Гурамом Григорьевичем давно и долго про это говорили, что же там такое может быть? Это первое. Второе: я очень благодарен администрации кардиоцентра, что у нас ревоссоздалась возможность проводить различного рода процедуры терапевтического афереза манипуляций с кровью. Я очень благодарен Алексею Альбертовичу, потому что это в Северной Америке легко переехать с одного побережья на другое, у нас же редкость, чтобы человек из Ленинграда поменял место жительства и переехал. На мой взгляд, Алексей Альбертович очень удачно вошел в кардиоцентр и продемонстрировал эффективность работы его коллектива. Просто из-за того, что он в пятом корпусе, может быть, не все про это знают, но у нас сегодня действительно в кардиоцентре есть возможность проведения процедур терапевтического афереза по разным показаниям. Я очень благодарен Ирине Евгеньевне, потому что они вспомнили о такой опции. Это была их инициатива. Это, честно говоря, очень дорогого стоит, когда клиницисты выходят с инициативой и предложением сделать нечто мультидисциплинарное. Про аферез. У нас в названии учреждения есть слово «исследовательский». Есть рутинная практика и в рекомендациях по разным показаниям есть место для афереза. Естественно, аферез никогда не сможет конкурировать с лекарствами! Просто невозможно масштабировать это до объема лекарственной терапии. Тем не менее, я всегда пытаюсь использовать любую возможность, чтобы обратить внимание людей на то, что это некий инструмент, которым мы владеем, потому что мы владеем универсальной технологической платформой. Ведь мир с ума сходит и ищет новые мишени. Есть компонент, который под вопросом — патогенен он или нет, он плавает в крови. Если можно для этого компонента сделать специфический биологический фильтр, то используя эти процедуры, не как методы лечения, а как инструмент получения новых знаний, вы можете доказать патогенность этого компонента. Мы эту работу сделали с липопротеидами (а). Мы удаляли только это, не трогали липопротеиды низкой плотности, высоко специфичные, и мы реально показали, что достигается регрессия коронарного, каротидного атеросклероза. Беда наша в том, что мы активно не публиковались — это я пропустил. Американцы увидели даже то, что было опубликовано скромно, и эта работа послужила сигналом биотехнологической фирме в Калифорнии, которая стала делать этот антисенс. Я сам до этого додумался, занимаясь этим много лет. Мы всё пытались разработать. Евгений Иванович просил, Смирнов давил: «Сделайте что-то прикладное, что могут использовать клиницисты». В меру наших скромных сил мы что-то сделали, но то, что это может быть на человеке доказательство патогенности чего бы то ни было… Вы знаете, действительно, в кардиоцентре есть такая возможность. В мире мало где она есть, скажу честно, и нам надо ее использовать. Просто подумайте. Могут быть какие-то идеи, на первый взгляд, смешные или нереальные, но есть такая опция, что когда появился Алексей Альбертович, и у нас реанимировалось это направление, то, мне кажется, бесхозяйственно, если мы не попытаемся такого рода мультидисциплинарные проекты инициировать. Спасибо!

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Николаевич! Действительно, о многом можно подумать. Алексей Николаевич, пожалуйста! Мне кажется, генетика еще не сказала свое полноценное слово.

К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги! Я хотел бы ответить на первый вопрос дискуссии. При анализе литературы по моногенным формам мы нашли синдром Геллера — мутация в гене, кодирующем минералокортикоидный рецептор. Там как раз были описаны случаи, когда мутация в этом гене приводит к тому, что аффинность минералокортикоидного рецептора повышается к прогестерону и как раз на фоне беременности может запускаться этот каскад повышения артериального давления. Мы подробно изучили этот ген пациентки и никаких подозрительных вариантов, которые могли бы приводить к такому синдрому, не нашли. Возможно, есть какие-то другие причины или, может быть, регуляторные области, которые мы не анализировали. К вопросу про полигенный фон. Конечно, шкалы полигенного риска здесь тоже можно было оценить, но пока, к сожалению, взаимодействие с ЦСП по секвенированию генома не позволяет нам более активно использовать эти данные. Это, скорее, в ручном режиме, а здесь требуется суммация миллиона вариантов, чтобы построить шкалу генетического риска. Мы к этому идем. Скажу еще об одной опции, что помимо стационарных пациентов можно еще и амбулаторным пациентам делать секвенирование генома по другому проекту. Призываю всех этим пользоваться через кабинет медико-генетической консультации.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Алексей Николаевич, все-таки будем полигенный вариант отрабатывать?

Ответ к.м.н. Мешкова Алексея Николаевича. Мы попробуем. Пока нет технической возможности посчитать, но мы будем с ЦСП продолжать эту работу.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо! Новелла Михайловна, у меня вопрос: мы будем продолжать дифференциально-диагностический поиск, или мы уверены, что всё отработали и теперь только вопрос за подбором терапии?

Ответ д.м.н., проф. Чихладзе Новеллы Михайловны. К сожалению, мы не можем быть никогда уверены, что исключили все формы вторичной артериальной гипертонии, т.к. их великое множество и не все изучено, не все дано нам познать. В таких случаях, конечно, этот вопрос остается.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо! Ирина Евгеньевна, пожалуйста.

Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги! Поводом для представления этого случая было желание еще раз привлечь внимание и сотрудников института клинической кардиологии, и самое главное, наших коллег из института экспериментальной кардиологии к проблеме резистентной рефрактерной артериальной гипертонии. Это та проблема, которая остается белым пятном в поле современной гипертензиологии. Я должна честно сказать, что мы не знаем, как лечить этих пациентов. Что касается того, что мы знаем. Как правило, больные с резистентной рефрактерной артериальной гипертонией — молодые люди, абсолютно без всяких признаков симптоматической артериальной гипертонии. По данным эпидемиологических исследований, только 10% из больных с рефрактерной артериальной гипертонией имели какие-то вторичные формы АГ, 90% — эссенциальная гипертония и гипертоническая болезнь. Сергей Анатольевич, я понимаю, и у нас есть всегда желание докопаться до истины, но здесь мы, поверьте, сделали всё возможное и невозможное для того, чтобы исключить те классические симптоматические гипертонии, о которых мы с вами думаем. Нет ни одного рандомизированного клинического исследования, в котором бы изучались больные с резистентной артериальной гипертонией. Мы не знаем, как те или иные виды нашего лечения влияют на прогноз у этой категории пациентов. Я считаю, что та полипрагмазия, которую мы сейчас применяем у этой категории пациентов, — не совсем верный путь. Есть и косвенные доказательства правоты моих слов. Было несколько исследований, которые показали, что назначение большого количества препаратов больным с артериальной гипертонией (более трех, более пяти) приводит к ухудшению прогноза. Выживаемость у таких пациентов, несмотря на большой объем назначаемых классических антигипертензивных препаратов, ухудшается. Более того, мы не знаем, нужны ли нам такие усилия для того, чтобы достигать целевых уровней артериального давления у этой категории больных, таких же, какие мы эксплуатируем для больных с неосложненной формой артериальной гипертонии. Были тоже крупные исследования (к сожалению, только зарубежных коллег), которые показали, что у больных с рефрактерной резистентной артериальной гипертонией достижение целевых уровней артериального давления менее 140 и 90 мм рт. ст. не приводит к снижению риска сердечно-сосудистых катастроф и не продлевает жизни этих пациентов. Я совершенно согласна с Сергеем Николаевичем и с теми, кто высказывал мысль о том, что, по-видимому, в патогенезе этой категории пациентов с артериальной гипертонией имеются факторы, о которых мы еще не знаем. Не зная эти факторы, мы нашей лекарственной терапией не воздействуем на них, а пытаемся избыточно подавить известные для нас сейчас системы гомеостаза, избыточное подавление активности которых, наоборот, приводит к ухудшению прогноза у этих пациентов. Не знаю, понятно ли я высказалась. Наверное, надо искать другие классы антигипертензивных препаратов, а не пытаться воздействовать на одну и ту же систему двумя и тремя препаратами, как это сейчас принято согласно современным представлениям. Я абсолютно согласна и благодарна и Сергею Николаевичу, и Алексею Альбертовичу за то, что они пошли на большой риск и решили у нашей пациентки провести эти процедуры. Я считаю, что дальнейшее проведение этих процедур не только поможет нам найти какие-то другие, нелекарственные пути, более эффективные пути лечения больных с рефрактерной резистентной артериальной гипертонией, но и попробовать найти какие-то новые патогенетические механизмы остановить гипертонию у этой редкой категории пациентов. Пользуясь случаем, я хочу поблагодарить всех присутствующих, всех, кто выступал, за интерес. Сергей Анатольевич, большое спасибо вам за интерес и за то, что вы сделали возможным сегодняшнюю презентацию, разрешили нам показать этот случай. Спасибо!

Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое вам и вашей команде! Мне очень понравилась ваша мысль, что подавляя какие-то механизмы регуляции артериального давления, мы невольно провоцируем усиление ведущего механизма, пока нам неизвестного. То ли усиливаем его, то ли «озлобляем». Я хочу сейчас попытаться, по крайней мере, перечислить то, что более-менее понятно. Более-менее понятно, что происходило снижение артериального давления после процедур терапевтического афереза. Значит, что-то удаляя, мы действительно приводили к снижению артериального давления. Значит, в крови что-то плавает или, по крайней мере, где-то тесно взаимодействует с сосудистой стенкой, удаление чего позволяет ситуацию улучшать. Второе: то, что проводя денервацию почечных артерий, мы тоже добивались эффекта, но после следующей беременности все вернулось, говорит о том, что, скорее всего, симпатическая регуляция здесь имеет особенное значение. Третье: тот факт, что после третьей беременности после процедуры денервации вернулось всё, значит, беременность каким-то образом меняет, скорее всего, гормональный фон, который опять возвращает силу этих патогенетических механизмов. Это, наверное, всё, что можно перечислить. Можем ли мы, имея существующий арсенал диагностических средств, следуя по этому пути, подобраться к поиску причины? Честно говоря, не знаю. Нужно читать, нужно в интернете искать похожие случаи — нередко это помогает. Наверняка, вы этот поиск делали, не сомневаюсь, но надо повторять и искать. Ситуация пока еще более-менее не тревожная, но женщина молодая, в детородном возрасте. Слава Богу, органы-мишени пострадали пока не очень. Я, кстати, сам себе противоречил, когда сказал, что непременно должно было что-то произойти. Давайте вспомним недавно представляемую пациентку с фактически субтотальной аортальной коарктацией, где тоже поражение органов-мишеней было не очень выраженное, и пациентка дожила, по-моему, до 60-ти лет. Понятно, что ее нельзя упускать из вида. Понятно, что с ней надо продолжать взаимодействовать, контактировать. Может быть, еще раз рассмотреть вопрос о повторной денервации, но это только в том случае, если мы поймем, что вообще ничего не удается сделать, потому что страшновато снова идти на почечные артерии, хотя Николай Михайлович и говорит, что такая практика существует, и нам она знакома. Хочу присоединиться к словам благодарности выступавших. Казалось бы, гипертония — всё известно, всё понятно, всё в наших руках. Самое главное, чтобы таблетки пациент принимал. Ничего подобного! Спасибо, Ирина Евгеньевна. Спасибо всем участникам! Спасибо всем, кто готовил этот клинический разбор! До следующего заседания клинического разбора в июне. Благодарю!

Презентация