Сегодня – 27 апреля 2023 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: «Одна болезнь и два подхода. Клинические случаи больных с ишемической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью».
Диагноз:
1) Пациент Я. с диагнозом Основной: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней локализации и задней-боковой локализации от 2004, 2015гг.). Атеросклероз аорты и коронарных артерий (стволовое многососудистое поражение). Недостаточность митрального клапана 3-4 ст. ишемического генеза, легочная гипертензия. Нарушения ритма и проводимости сердца: пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, АВ-блокада 3 степени, постоянная двухкамерная стимуляция в режиме DDD (Элестим кардио с 2019г.). Операция от 22.03.23.: Протезирование митрального клапана биологическим протезом Edwards C-E PERIMOUNT №31., маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование артерии тупого края, правой коронарной артерии (анастомоз в области креста), пароксизм атипичного трепетания предсердий в раннем послеоперационном периоде, электроимпульсная терапия от 04.04.2023. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка 2б стадии, 2 ф.к., Сопутствующие заболевания: 1) Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Хроническая обструктивная болезнь легких, вне обострения. Нарушения мозгового кровообращения анамнестически в 2004г., 2008г.
2) Пациент Т. с диагнозом Основной: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней (2005г) и задней-боковой локализации неизвестной давности). Относительная недостаточность митрального клапана 2-3ст. Атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Нарушения ритма и проводимости сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий, нормосистолия, блокада левой ножки пучка Гиса. Операция от 14.03.23.: имплантация искусственного левого желудочка (LVAD), аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка 2а стадии, 2 ф.к. Сопутствующие заболевания: 1) Хроническая болезнь почек 3а стадии. Гиперурикемия. Хронический риносинусит. Эрозивный гастрит, ремиссия. Окклюзии обеих передних большеберцовых артерий.
Докладчик: М.н.с., к.м.н. ОССХ Газизова Виктория Петровна.
Участники разбора: ССХ ОССХ Мершин К.В., с.н.с., к.м.н отдела томографии Стукалова О.В.
Вопросы для обсуждения:
1. Имплантацию какого типа электрических устройств и в какие сроки целесообразно обсуждать у данных пациентов:
а) первому - с фракцией выброса ЛЖ менее 35%, 100% правожелудочковой стимуляцией и QRS=200мс (CRT-P? CRT-D? парагисиальная позиция электрода ЭКС?);
б) второму - с фракцией выброса 22% и LVAD.
2. Как принять решение о сроке имплантации системы вспомогательного кровообращения у больного имеющего очень низкую ФВЛЖ, низкий сердечный выброс, низкий сердечный индекс и очень высокий уровень NT-proBN, в то время как, клинические признаки сердечной недостаточности остаются компенсированными?
3. Какой именно маркер - BNP, NT-proBNP - выбрать для НУП-управляемого ведения ХСН у больного с ишемической кардиомиопатией?
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., д.м.н., проф. Ощепкова Е.В., д.м.н. Ускач Т.М., к.м.н. Шахматова О.О., к.м.н. Шлевков Н.Б., к.м.н. Мершин К.В., к.м.н. Власова Э.Е., к.м.н. Грамович В.В., к.м.н. Газизова В.П., врач-патологоанатом Курилина Э.В.
Заместитель генерального директора по научно-экспертной работе ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо. Виктория Петровна, я думаю, что сейчас мы можем перейти к вопросам от аудитории. Есть ли какие-то вопросы у присутствующих к Виктории Петровне?
Вопрос к.м.н. Шахматовой Ольги Олеговны. Добрый день! Вы могли бы уточнить какие были показания к имплантированию LVAD у второго пациента с 2 функциональным классом и компенсацией ХСН? Может быть стоило наращивать дозу Юперио?
Ответ к.м.н. Газизовой Виктории Петровны. Да. Мы тоже себе задавали этот вопрос. У больного в стадии клинической компенсации без признаков застойной СН, но с высоким уровнем NT-proBNP, крайне выраженной сниженной фракцией выброса левого желудочка именно сейчас нужно имплантировать искусственный левый желудочек либо все-таки дождаться момента, когда он декомпенсируется, и тогда уже ставить ему LVAD? Но мы решили не выжидать декомпенсации ХСН и имплантировать больному искусственный левый желудочек сразу, принимая во внимание параметры инструментальных исследований. Наращивать дозу Юперио было невозможно из-за того, что была постоянная гипотония и нарастал уровень креатинина.
Вопрос к.м.н. Шахматовой Ольги Олеговны. Какие показания к LVAD?
Ответ к.м.н. Газизовой Виктории Петровны. Показания — фракция выброса ниже 30%, декомпенсация сердечной недостаточности в течение года, наличие третьего функционального класса по NYHA и исчерпанный резерв медикаментозной терапии.
Вопрос к.м.н. Шахматовой Ольги Олеговны. В данном случае был второй функциональный класс.
Ответ к.м.н. Газизовой Виктории Петровны. Да, был второй функциональный класс, но это было наше решение — выполнить имплантацию именно в эти сроки. Мы ссылались именно на отсутствие ответа на левосимендан, так как он не дал никакой реакции. В том числе был очень высокий уровень NT-proBNP — 5,5 тысяч пг/мл, фракция 23%, огромная дилатация левого желудочка, огромное трансмуральное поражение. Мы приняли решение на основании именно этих критериев имплантировать искусственный левый желудочек. В том числе, мы обсуждали это с родственниками. Они также были настроены на более тяжелое лечение — на имплантацию искусственного левого желудочка.
Комментарий к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Я позволю себе немного прокомментировать. Дело в том, что имплантируя устройство левого желудочка, мы должны помнить о том, что правый желудочек должен иметь достаточно хорошие потенции после операции. Если мы доводим пациента до тяжёлых степеней левожелудочковой недостаточности, начинает проявляться слабость правого желудочка. Поэтому затягивать с имплантацией LVAD у таких пациентов нельзя. Мы это видели по целому ряду больных, которым планировали имплантацию LVAD, но, к сожалению, им было отказано. Состояние правого желудочка очень принципиально для этих больных. Этот пациент был достаточно хорошо компенсирован, но к следующей декомпенсации он мог уже достичь такого уровня, что имплантировать устройство было бы поздно.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо за комментарий. Пожалуйста, ещё вопросы.
Комментарий к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. Я хотела бы добавить, что когда мы обсуждаем эти вопросы, мы обсуждаем и клинический, и гемодинамический паттерн. У пациента был гемодинамический паттерн выраженной левожелудочковой недостаточной насосной функции. Декомпенсация могла произойти в любой момент. То есть присоединение клинического паттерна могло произойти в любой момент. Возможно тогда, когда мы бы уже отказались имплантировать LVAD. Так поступают наши коллеги в Казахстане, в Германии. Это постоянный вопрос. Формально, по Интермаксу, он ещё не так тяжёл, но гемодинамический паттерн соответствует очень тяжелому клиническому случаю.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо, Элина Евгеньевна. Владимир Владимирович…
Комментарий к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Я хочу сказать в поддержку Элины Евгеньевны. Те, кто имеет дело с тяжёлым контингентом больных с сердечной недостаточностью (в частности, наше отделение тоже этим знаменито), могут полностью с этим согласиться. Более того, я думаю, что функциональный класс — весьма субъективное понятие. Я бы не согласился. Скорее всего, здесь ближе к третьему функциональному классу, поскольку NT-proBNP 4 и 5 тысяч пг/мл. Тактика абсолютно верная. Можно посмотреть и с другой стороны на эту проблему. Можно ли рассматривать такого пациента, как кандидата на трансплантацию сердца, если бы он был моложе? Ответ, я думаю, у большинства присутствующих — конечно, можно. Но если мы не можем ему сделать трансплантацию, но как-то должны помочь, естественным выходом является LVAD.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо за высокую оценку работы. Елена Владимировна, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Во-первых, спасибо большое за демонстрацию прекрасной, блестящей работы кардиологов и кардиохирургов. В отношении второго случая, второго больного, хочу узнать показатели гемодинамики при выписке. Какая фракция выброса? Мы видим по видеофильму, что у него сохраняется одышка. Сколько у него NT-proBNP? Как снизилось?
Ответ к.м.н. Газизовой Виктории Петровны. Фракция выброса не оценивается у пациентов с искусственным левым желудочком. Мы смотрим именно КДР левого желудочка. Критерии ответа — это уменьшение КДР не менее, чем на 20%. Это мы и видели. Исходный КДР был 7,2 см, а при выписке — 5,7 см. На данном этапе NT-proBNP мы не смотрели. Он достиг нужного баланса. Очень важно у этих пациентов держать баланс так, чтобы он был в нормоволемии. Подбор диуретиков. Это тоже было нами достигнуто, подобрано. Одышка может быть обусловлена тем, что его активизация шла несколько медленно. Он иногда был несколько ленив. Возможно, вклад вносит мышечный компонент и пациенту нужно увеличивать свою дистанцию ходьбы и физическую нагрузку. При выписке у него ещё оставался небольшой плевральный выпот, но пока контроль мы еще не делали. Терапия НПВС у него была продолжена. Он должен приехать через месяц, и мы это всё посмотрим.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо. Есть ещё вопросы к лечащим докторам по представленному случаю? Я так понимаю, что больше вопросов нет. Виктория Петровна, у нас, по-моему, по расписанию дискуссия по представленным случаям. Я бы очень хотела, чтобы эту дискуссию, обсуждение начала Элина Евгеньевна, как инициатор идеи данного разбора.
Комментарий к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. Сначала я бы хотела немного прокомментировать эти два подхода к одной болезни и подвести окончательный итог. Вы видите, что мы окрасили презентацию одного больного в синий цвет, другого — в зелёный. Это сделано для того, чтобы их было легче сравнивать. Обращаем внимание на то, что они действительно похожи. Они одного возраста, одной массы тела, у них похожий индекс массы тела. Они даже локализацию инфарктной зоны и обширность имеют сходную. Очень обширное рубцовое поражение нижней и задней локализации. Но весь анализ, вся работа, которая проведена с этими больными, привели нас к тому, что в левом случае мы имеем достаточный объем жизнеспособного миокарда, который гибернирует на фоне серьезного поражения коронарного русла. Если мы его реваскуляризируем, то мы получим ожидаемый эффект этой реваскуляризации на сократимость левого желудочка. В данном случае оптимальным хирургическим лечением является реваскуляризация. В правом случае, благодаря нашим коллегам, мы провели работу, которая включает оценку жизнеспособного миокарда (они провели отличную детальную работу по оценке жизнеспособного миокарда), и подтвердили эту оценку ответом на левосимендан. В итоге мы получили суждение о том, что во втором случае нет признаков ишемии, нет того, чтобы сохранный миокард был ишемизирован и гибернирован. Даже в зоне рубца нет жизнеспособных участков. Поэтому реваскуляризация в этом случае не окажет ни малейшего эффекта на сократимость левого желудочка. Почему мы так подробно обсуждаем этот вопрос? Потому что именно у этой категории больных реваскуляризация связана с очень высоким риском. Чем ниже фракции выброса, тем выше риск острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, так называемой перфузионной. Докладчик показал в своем слайде, так называемая «failure to wean», самая серьезная и самая опасная форма острой сердечной недостаточности, когда человека невозможно отключить от искусственного кровообращения. Особенно этот риск высок тогда, когда операцию коронарного шунтирования нужно сочетать с коррекцией митральной недостаточности. Потому что в этом случае мы меняем постнагрузку левого желудочка, и острая сердечная недостаточность имеет больше шансов развиться. Проведя такой анализ мы пришли к выводу: почему мы так серьёзно и так много рассуждаем о необходимости реваскуляризации? Мы это делаем, потому что еще до двухтысячного года были отдельные исследования, которые показали, что можно оперировать таких больных, что реваскуляризация полезна и при низкой фракции выброса, принесёт свои результаты, улучшение конечных точек исследования: общую смертность, сердечную летальность и композитные точки. Но самое главное исследование, как вам известно, это исследование STICH, в котором оценивали пятилетние результаты реваскуляризации больных с низкой фракцией, и STICHES, которое оценивало уже отдалённый, десятилетний период. Именно во втором случае мы видим, что кривые смертности расходятся, если больному сделано коронарное шунтирование, и если он ведётся медикаментозно. Это общая смертность. Больше они расходятся на кривых сердечно-сосудистой смертности, и ещё больше они расходятся именно в отдалённый десятилетний период по композитной точке, которая включает в себя смерть от всех причин и по сердечно-сосудистой причине. По следующей формулировке документы говорят о том, что всё-таки больных с низкой фракцией, если они имеют жизнеспособный миокард, если мы можем его количественно оценить, и если они являются кандидатами на коронарное шунтирование (о чём говорит поражение коронарного русла), мы должны реваскуляризировать. Таким образом, мы хотели показать весь анализ для того, чтобы продемонстрировать, что прежние суждения о необходимости шунтирования или избрания какой-то другой тактики, которые оценивались на клиническом состоянии больных и вовлечении коронарного русла, канули в вечность. Теперь для того, чтобы мы поняли, что делать с больным, мы должны не просто оценить его клиническое состояние, его функциональный класс недостаточности кровообращения, его коронарное русло, но и провести серьёзную работу по оценке качественного и количественного жизнеспособного миокарда по предсказанию эффекта коронарного шунтирования и по возможности по предсказанию зашкаливающего, слишком большого риска, связанного с этой низкой фракцией выброса. Что касается других опций лечения, можем ли мы этим больным добавить какие-то электрические устройства, которые дадут дополнительный эффект в улучшении прогноза? Я бы хотела все-таки предоставить слово нашим коллегам, Татьяне Марковне Ускач и Николаю Борисовичу Шлевкову, о том, какие именно опции и в том, и в другом случае мы могли бы ещё рассмотреть.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Вы потом продолжите?
К.м.н. Власова Элина Евгеньевна. Да.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Татьяна Марковна, пожалуйста. Рады Вас видеть и слышать.
Д.м.н. Ускач Татьяна Марковна. Здравствуйте, уважаемые коллеги и уважаемая Ирина Евгеньевна! Что касается первого пациента, которому было выполнено аортокоронарное шунтирование, и у которого имплантирован кардиостимулятор. Если мы говорим о возможности для данного пациента имплантации каких-то других устройств, то мы должны дождаться трех месяцев оптимальной медикаментозной терапии после проведенного вмешательства. Пока у пациента прошел только месяц, и надо смотреть, что с ним будет дальше. Учитывая такой хороший ответ, который мы видели на введение левосимендана и высокий эффект от аортокоронарного шунтирования уже в раннем послеоперационном периоде, стоит ожидать, что у данного пациента фракция выброса может вырасти, как минимум, больше 35% и нивелировать показания кардиовертера-дефибриллятора. Что касается рессинхронизирующей терапии, то здесь мы знаем, что всем пациентам, у которых фракция выброса менее 40% и показана имплантация стимулятора (если бы мы ему имплантировали его впервые, и он стимуляторзависимый), тогда в любом случае была бы показана имплантация рессинхронизатора вместо кардиовертера-дефибриллятора. Конечно, очень сомнительно, что у этого пациента будет фракция выброса более 40%, поэтому здесь, независимо от ширины комплекса QRS, к данному пациенту рессинхронизирующая терапия, скорее всего, будет показана через 3 месяца оптимальной медикаментозной терапии. Это касательно первого пациента. Конечно, если у него не удастся поднять фракцию выброса более 35%, тогда кардиовертер-дефибриллятор также будет показан данному пациенту. Безусловно, мы учитываем, что у этого пациента прогноз жизни более года и поэтому будем рассматривать имплантацию подобных устройств. Что касается пациента с имплантированным искусственным левым желудочком, то здесь чётких рекомендаций нет. Все исследования, которые есть на данный момент, посвящены тем пациентам, которым имплантировались левые желудочки после пациентов с имплантированными ранее кардиовертерами или приборами для рессинхронизирующей терапии. В рекомендациях по трансплантации присутствуют показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора пациентам с LVAD. Насколько это нужно делать, конечно, зависит от предполагаемого прогноза нашего пациента, от того, является ли это мостом к трансплантации (в данном случае не является), от того, какой эффект и от оценки рисков. Стоит отметить, что исследования, которые закончены на данный момент, у пациентов, которым имплантированы LVAD с уже имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, показывают, что на смертность имплантированный ранее кардиовертер-дефибриллятор влияния не оказывает. Также, как и те исследования, в которых изучалось отключение или не отключение рессинхронизатора после имплантации LVAD. Многие дают противоречивые данные, но в основном рессинхронизатор не влияет на продолжительность жизни пациентов с имплантированными искусственными левыми желудочками. В 2021 году начато большое исследование по рессинхронизирующей терапии у этих пациентов, которое, возможно, даст нам какие-то новые результаты. Поэтому сказать точно, насколько пациенту с искусственным левым желудочком, которого мы обсуждаем, показаны имплантации какого-либо устройства, нельзя. Возможно, ему будет показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора, если мы увидим, что у пациента предполагаемая продолжительность жизни достаточно большая и есть физическая активность. Моё мнение такое. Спасибо большое за внимание.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое, Татьяна Марковна. Ваше мнение исключительно ценно для нас. Татьяна Марковна (хочу ещё раз напомнить) является экспертом по хронической сердечной недостаточности. Имеет огромный опыт в этой области. Элина Евгеньевна Николая Борисовича тоже анонсировала, нашего глубоко уважаемого эксперта-аритмолога. Взгляд с другой стороны совпадает с тем, что нам сказал эксперт по ХСН, или у аритмологов какое-то особое мнение по этому вопросу?
Комментарий к.м.н. Шлевкова Николая Борисовича. Уважаемая Ирина Евгеньевна и уважаемые коллеги, мне очень приятно признаться, что мое мнение практически полностью совпадает с тем, что озвучила Татьяна Марковна. Есть некоторые нюансы, о которых в данном случае я позволю себе сказать. У второго пациента, которому, в итоге, был поставлен LVAD, QRS не узкий, а расширенный — 140 миллисекунд. Поэтому, несмотря на то, что у него есть фибрилляция предсердий, есть сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, можно было рассмотреть в плане подготовки к дальнейшим шагам имплантацию рессинхронизирующего устройства первично. Но, понимая огромный процесс работы по диагностике пациента, по стратификации риска, который был проделан группой лечащих врачей, можно сказать, что, скорее всего, рессинхронизирующая терапия у второго пациента не могла бы дать ожидаемого эффекта, потому что у него нет ответа на пробу с левосименданом. У него массивное рубцовое поражение нижней и боковой локализации левого желудочка, там, куда ставится левожелудочковый электрод. Можно было бы попробовать, но, скорее всего, это вмешательство эффективности сейчас не дало бы. Рассматривать ли его в будущем — это тоже большой вопрос. Дело в том, что в настоящее время пациентов с такими устройствами относительно немного. В нашей стране крайне мало, а в общемировом масштабе тысячи. Но по сравнению с пациентами с имплантированными дефибрилляторами и устройствами рессинхронизирующей терапии — это капля в море. Поэтому исследований комбинированного применения устройств LVAD, кардиовертера-дефибрилляторов или устройств рессинхронизирующей терапии крайне мало. С точки зрения профилактики внезапной смерти, наверное, пациенту показан дефибриллятор. Я склоняюсь к тому, что пациенту лучше поставить дефибриллятор и защитить его от внезапной смерти в дополнение к тому, что было сделано в плане защиты от прогрессирования сердечной недостаточности путём имплантации устройства поддержки кровообращения. Это то, что касается моей ремарки по второму пациенту. По первому пациенту, я считаю, что действительно всё замечательно. Мы можем ожидать положительный эффект, как от реваскуляризации, так и от пластики митрального клапана, которые значительно повышают фракцию выброса, потому что у нас уже не выбрасывается часть крови в предсердие, а вся фракция выброса направлена в аорту, в отличие от того, что в условиях 3-4 степени, которая была исходная, митральной недостаточности, та же фракция выброса — это меньший ударный объём, чем после коррекции клапанной патологии, когда ударный объём должен возрастать. Фракция формально не сильно увеличилась. Я думаю, что гемодинамика пациента должна улучшиться в значительно большей степени, что должно отразиться в оценке уровня NT-proBNP и других нейрогормонов. Врачами поднимался вопрос по стимуляции межжелудочковой перегородки, в частности, стимуляции пучка Гиса, можно ли их использовать у данных пациентов. В настоящее время подход один — классическим показанием к проведению рессинхронизирующей терапии является применение именно левожелудочкового электрода в дополнении к правожелудочковой стимуляции. Но если она невозможна по причине, например, рубцового поражения или невозможности постановки через коронарный синус левожелудочкового электрода или больших порогов, или рубцового поражения в этой области, невозможности навязывания ритма, то тогда можно поставить стимулятор в область пучка Гиса. Эта технология только-только набирает обороты. В нашей стране она только начинается. Насколько я знаю, в нашем центре в хирургическом отделении были единичные случаи имплантации гисовых электродов. В нашей стране протокол клинической апробации сейчас только запущен. Будем надеяться, что эта технология даст о себе знать, потому что это самая физиологичная стимуляция. То есть мы стимулируем проводящую систему. При стимуляции пучка Гиса достигается самый узкий QRS, и должны быть самые лучшие результаты рессинхронизации со стимуляцией пучка Гиса. Пока эта технология ещё технически не адаптирована. Требуется устройство доставки, требуется определенный навык работы (не менее 50-ти процедур), пока хирург научится правильно имплантировать стимулятор в область пучка Гиса. Конечно, таких пациентов, как наши пациенты, нужно вести наиболее проверенными и наиболее зарекомендовавшими себя методами лечения, что и было сделано. В данном случае, мне кажется, что победителей не судят, и то, что было сделано, было совершенно правильно. Положительная реакция пациента тому подтверждение. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое, Николай Борисович. Есть ли кто-то, кто хочет высказаться по представленному случаю самостоятельно? Патологоанатом, лучший диагност, Элла Владимировна. Мы Вас приветствуем.
Комментарий врача-патологоанатома Курилиной Эллы Владимировны. Добрый день. Я хочу поддержать всех сотрудников третьего хирургического отделения по одной простой причине. В ходе исследований больных, которые погибают внезапно, которые погибают со всеми признаками острой правожелудочковой недостаточности, нами выявлен довольно своеобразный и закономерный, стереотипный механизм — механизм изнашивания. Совершенно правильно было сказано Элиной Евгеньевной, что не надо дожидаться стадии декомпенсации, когда резерва уже нет, когда речь идёт о точке невозврата, когда есть все проявления сердечной недостаточности, которые самостоятельно больным компенсироваться не могут. Правожелудочковая недостаточность в этих случаях является ведущей, потому что биохимия левого желудочка и правого желудочка довольно своеобразна. Они друг от друга отличаются. Резервные функции правого желудочка, к сожалению, в отличие от левого, не конечны. Это фраза к тому, что нужно стимулировать пучок Гиса, нужно активизировать проводящую систему сердца. Это ведь тоже биохимия сердца. Для этого нужна нормальная физиология прижизненная, потому что это гликолиз. Это получение глюкозы. Это нормальная аэробная и анаэробная деморфитизация тех механизмов, которые текут в правом желудочке. Если мы переходим в точку невозврата, если мы уходим в декомпенсацию, по большому счёту, потом мы этих больных разбираем в условиях патологоанатомического отделения. Касаемо имплантации LVAD, был очень яркий пример, когда к нам в отделение поступил больной в состояние терминальной хронической сердечной недостаточности с истощенным резервом, с колоссальным количеством свободных радикалов в миокарде, с истощенным резервом гликогена в печени, в скелетной мышце и в самом миокарде. Поэтому всё, что говорится о своевременности и не доведении до состояния необратимой декомпенсации, на мой взгляд, правильно. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Большое спасибо, Элла Владимировна. Элина Евгеньевна, пожалуйста.
Комментарий к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. Таким образом Элла Владимировна приняла участие в дискуссии по второму вопросу. Для того, чтобы не затягивать наше собрание, хотелось бы сказать несколько слов в отношении третьего вопроса — какой именно маркёр. Мы обсуждали заранее этот вопрос. Ответ очевиден. ВNP мы можем определять тогда, когда человек получает не АРНИ, а ингибиторы АПФ. Исключительно NT-proBNP, когда он получает АРНИ. В реалиях сегодняшнего времени, как правило, почти все больные уже начали получать валсартан-сакубитрил, поэтому это NT-proBNP. Кроме этого, он отличается от BNP большей стабильностью, большей устойчивостью. Поэтому сегодня мы выбираем его. Мы не можем сейчас обойтись без этих пептидов при ведении ХСН, при оценке реакции на лечение, при оценке реакции на левосимендан. Как вы заметили, мы во втором случае у больного, когда имплантировали LVAD, не имели возможности посмотреть контрольный NT-proBNP по экономическим соображениям. Конечно, нам это хотелось бы сделать, и если бы мы это сделали, то наверняка бы увидели снижение. Поэтому подчеркнуть важность этих диагностических инструментов сейчас для нового современного ведения больного с ХСН и особенно при подготовке его к операции и контроле дальнейшей терапии после операции, считаю, нашей серьёзной сегодняшней задачей.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо. Я думаю, что аккорд, который сделала Элина Евгеньевна, это было заключение представителей отдела сердечно-сосудистой хирургии. После этого уже нет смысла этот случай разбирать, поэтому я разрешу себе сказать несколько слов. Я не буду повторять всё, что здесь говорилось. В первую очередь я хочу поблагодарить представителей отдела сердечно-сосудистой хирургии (Элину Евгеньевну, Викторию Петровну, Кирилла Вячеславовича, Влада Петровича и весь коллектив) за прекрасные случаи, которые они ярко представили сегодня нам и за ту потрясающую работу, которую они проводят. Я очень рада, что в нашем центре научная работа продолжается, развивается, и всё новое, что имеется не только в нашей стране, но и в мире, мы успешно превращаем в рутинную клиническую практику. Хочу поблагодарить всех, кто участвовал в данной дискуссии и предлагаю поаплодировать отделу сердечно-сосудистой хирургии, нашим любимым хирургам и помогающим им кардиологам, и пожелать успехов. Я думаю, папа (академик Чазов Е.И. – Прим.), если бы был здесь с нами, тоже бы за нас порадовался. Спасибо большое! До свидания!
