Сегодня – 18 января 2023 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, в котором обсуждался клинический случай пациентки с диагнозом:
Идиопатическая легочная гипертензия. Функциональный класс I-II (ВОЗ). Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1-2 ст. Осложнение: Аневризма легочного ствола и правой легочной артерии. Относительная недостаточность клапана легочного ствола 2-3 ст. Хроническая сердечная недостаточность I- II функционального класса (NYHA). Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, ремиссия.
Докладчик: Резухина Елизавета Алексеевна, аспирант отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца.
Вопросы для дискуссии:
- Оптимальна ли проводимая на данном этапе ЛАГ-специфическая терапия?
- В какие сроки и в каком объеме следует рассматривать контрольный визит пациентки для оценки динамики состояния?
- Возможно ли выполнение реконструктивной операции, учитывая достаточный контроль гемодинамических параметров?
- В какие сроки оптимально рассматривать направление пациентки на консультацию трансплантолога?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфенова Е.В., д.м.н. Мартынюк Т.В., д.м.н. Соболева Г.Н., д.м.н. Веселова Т.Н., к.м.н. Мершин К.В., к.м.н. Грамович В.В., к.м.н. Устюжанин Д.В., к.м.н. Коробкова И.З., Резухина Е.А.
Вопрос д.м.н. Соболевой Галины Николаевны. Я хотела бы уточнить. В стратификации риска для больных легочной артериальной гипертонией (ЛАГ) внесен факт наличия аневризмы легочной артерии? Вы рассматриваете у нее средний риск, но у пациентки есть аневризма легочной артерии, поэтому прогноз неблагоприятный. Есть ли в стратификации риска наличие аневризмы? Спасибо.
Ответ Резухиной Елизаветы Алексеевны. Спасибо большое, Галина Николаевна! Нет, в современной модели стратификации риска вопрос об аневризме или о размере ствола и ветвей легочной артерии не стоит. Из показателей оценки размеров сердца указывается только площадь правого предсердия. Однако осложнения ЛАГ всегда являются индикатором отягощения риска.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Даже если в стратификации риска эта позиция отсутствует, риски развития осложнений аневризмы – расслоения или дальнейшего разрыва – самостоятельно, вероятно, существуют?
Ответ Резухиной Елизаветы Алексеевны. Спасибо большое, Сергей Анатольевич! Вы безусловно правы, однако этот вопрос весьма сложный, поскольку мы видим, что в динамике у пациентки снизилось давление в легочной артерии, при том что увеличился размер аневризмы.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нет-нет. Забудьте весь ее предыдущий анамнез. Это как бы две разные больные. Представьте, что мы рассматриваем пациентку, у которой имеется просто аневризма легочной артерии. Есть стратификация риска или классификация по величинам, по размерам? Большая, гигантская?
Ответ Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да, конечно, есть классификации аневризм по этиологическому фактору, времени возникновения, по размерам. Гигантская аневризма может быть сопряжена с большим риском расслоения и разрыва.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Это в качестве ответа на вопрос Галины Николаевны. Да, Дмитрий Владимирович, пожалуйста!
Ответ к.м.н. Устюжанина Дмитрия Владимировича. Сергей Анатольевич, я сейчас как раз посмотрел публикации по риску развития аневризмы легочной артерии. В литературе есть только клинический случай, который описывает разрыв аневризмы легочной артерии. Но нигде нет классификации именно стратификации риска разрыва. А в плане параметра эластичности, он не общепринятый, мы рассчитываем этот параметр у больных с легочной гипертензией, поскольку вероятно он будет как-то влиять на принятие решения о лечении или о стратификации риска. В текущие рекомендации он пока не включен. У данной пациентки он как раз оказался повышенным. В связи с тем, что разрывы легочной артерии наблюдаются весьма редко, необходима определенная статистика для того, чтобы ответить на этот вопрос.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Дмитрий Владимирович. Коллеги, я хочу обратить внимание на вопрос номер три, который интересно сформулирован. Возможно ли выполнение реконструктивной операции, учитывая достаточный контроль гемодинамических параметров? Здесь нет вопроса о целесообразности. Здесь сразу ставится вопрос о возможности. Владимир Владимирович, Вы были первый, пожалуйста!
Ответ к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Я хотел бы высказаться в дополнение ответа по поводу рисков разрыва. Дмитрий Владимирович сказал, что кейс-репорта нет, это не совсем так. Есть систематические обзоры, которые как раз посвящены этому вопросу, они аккумулируют небольшие серии случаев, потому что разрывы легочных артерий случаются нечасто. Была приведена определенная статистика. С точки зрения авторов выделены довольно надежные критерии. Первое, что способствует разрыву – размер аневризмы. В основном разрывы случаются, если диаметр легочного ствола больше 7,5 см. В нашем случае это 7 см, гигантская аневризма. Нужно сразу оперировать именно потому, что в стенке при большом растяжении формируются некрозы медии, а это уже морфологический предиктор разрыва. Далее – быстрый темп прогрессирования - более 2 мм в год и сам факт наличия легочной гипертензии, которая оказывает воздействие на стенку и способствует усугублению некроза медии. Пока бы я ответил так, но этот вопрос требует отдельного изучения. Конечно реальный риск смерти нашей пациентки в течение года не определяется исключительно параметрами стратификации риска. Сам факт наличия аневризмы – мы об этом говорили с Елизаветой Алексеевной – вносит дополнительный риск, но какой точно мы не знаем, потому что может разорваться и аневризма гораздо меньшего размера, даже при отсутствии легочной гипертензии. Еще одно интересное наблюдение. Среди больных с легочной гипертензией аневризмы формируются чаще при идиопатической легочной гипертензии. Видимо существует соединительно-тканная дисплазия, которая и проявляется повышенной эластичностью. У больных с ХТЭЛГ, как правило, мы не видим аневризм легочного ствола.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Обратите внимание, что по данным КТ выявлена повышенная трабекулярность стенки правого желудочка. Здесь может быть какая-то морфологическая ассоциация?
Ответ к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Нет. Эти изменения мы часто видим у больных с гипертрофией правого желудочка. Это обычный паттерн. Ничего особенного здесь нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Какой-то особенной генетики под этим, скорее всего, нет?
Ответ к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Скорее нет.
Комментарий д.м.н. Веселовой Татьяны Николаевны. Спасибо. Я бы хотела упомянуть интересное исследование японских авторов, потому что оно перекликается с нашим сегодняшним случаем. Наблюдалась небольшая группа больных с легочной артериальной гипертензией, которые были разделены на подгруппы с аневризмой и просто с расширением легочной артерии. Важно, что независимым предиктором развития неблагоприятных событий, таких как смерть, трансплантация и расслоение, в обеих группах служил прирост диаметра легочной артерии. Поэтому может быть эти факторы риска даже пересмотрят через какое-то время, когда будет накоплен опыт, потому что расслоения не так часто бывают, и такие истинные аневризмы встречаются не так часто. Но даже на такой небольшой группе – в исследование было включено около 50 пациентов – этот прирост диаметра легочной артерии явился независимым предиктором развития неблагоприятных событий. И еще несколько слов о морфологических особенностях у этих пациентов. Так как японские коллеги провели нескольким пациентам трансплантацию или протезирование легочной артерии, что позволило выполнить биопсию стенки легочной артерии. Единственным моментом, на который они обратили внимание, это была повышенная плотность рецепторов простагландина E типа 4. Уже доказано, что такие же рецепторы обнаруживаются в аневризме брюшной аорты.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Это тоже очень важный факт. Надо иметь это в виду на будущее. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы, комментарии! Елена Викторовна, прошу Вас!
Комментарий чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфеновой Елены Викторовны. У меня вопрос или, может быть, комментарий, который возник в связи с несоответствием, которое было замечено у пациентки в последние годы: падает давление в легочной артерии, значительно увеличивается ее диаметр и, при этом, больная находится на многокомпонентной терапии. Понятно, что мишенью всех этих препаратов не является сама легочная артерия, а сосуды другого калибра. Тем не менее, они все влияют на гладкомышечные клетки, они все значительно воздействуют на рецепторный аппарат. Не исключена возможность, что это влияние на стенку легочной артерии может приводить к изменению экспрессии рецепторов, может быть, того же простагландина. Считаю, что надо посмотреть те сигнальные пути, на которые влияют эти препараты. Я бы на это обратила внимание. Если пациентка пойдет на хирургию, то было бы очень интересно, во всяком случае, нам в институте экспериментальной кардиологии, если будет какая-то возможность получить ткань легочной артерии и ее исследовать.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, очень интересный комментарий. Спасибо, Елена Викторовна. Раз уже упомянули хирургию, давайте поговорим с хирургами.
Реплика Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да. Слово предоставляется к.м.н. Мершину Кириллу Вячеславовичу, сердечно-сосудистому хирургу.
Комментарий к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Здравствуйте, уважаемые коллеги! У нас, к сожалению, отсутствует опыт лечения таких пациентов. Ни одной операции на легочных артериях по поводу аневризм мы не сделали. Что хотелось бы отметить? Легочная артерия поражена на всем протяжении, начиная от клапана легочной артерии, задействованы все три синуса. То есть расширение идет и за счет синусов, распространяется по стволу, включая вход в легкие, то есть там, где мы уже не можем, к сожалению, достать, чтобы прооперировать такие аневризмы. В самом дистальном месте, куда мы можем подшить анастомоз или сделать пластику, размер легочной артерии превышает 4,2 см. Также вовлечена верхняя долевая правая легочная артерия: она отходит от аневризматического расширения. И надо учитывать, что оба диафрагмальных нерва проходят по передней поверхности корней легких, то есть здесь, как раз в области анастомозов, любая травма, включая образование небольшой гематомы около шва, может повлиять и на диафрагмальные нервы, то есть может быть резко нарушена дыхательная функция. Таким образом, мы для себя сформулировали такие возможные отрицательные моменты операции. Первое – это неполное устранение аневризматического расширения. К сожалению, внутри легких останутся расширенные участки и возможно дальнейшее прогрессирование уже внутрилегочной аневризмы. Возможна остаточная значимая регургитация на клапане легочной артерии из-за того, что задействованы синусы легочного клапана. Есть риск повреждения диафрагмальных нервов. Риск периоперационного кровотечения также достаточно высокий. Я посчитал, если протезировать, то получается, что мы должны наложить пять анастомозов: и с протезом, и с верхней долевой правой легочной артерией. То есть получается очень высокий риск периоперационного кровотечения. И конечно нельзя полностью исключать легочный гипертензивный криз после операции, потому что это операция с искусственным кровообращением, с общим наркозом. По нашему опыту, операции всегда приводят к временному повышению легочного сосудистого сопротивления. Поэтому, по сумме всех изменений, мы считаем, что, к сожалению, риск операции на аневризме крайне высокий у данной пациентки.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Кирилл Вячеславович, скажите, а есть практика или, может быть, какие-то отдельные случаи установки стент-графтов?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Со стент-графтами тоже проблема: легочная артерия достаточно рано разделяется на долевые ветви и при стентировании получится так, что посадочное место стента, скорее всего, будет уже внутри легкого, тем самым будут закрыты устья сегментарных ветвей легочных артерий. Поэтому давление в легочной артерии, скорее всего, еще больше возрастет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А кто в нашей стране занимается операциями по протезированию ствола легочной артерии и ее ветвей?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. К сожалению, у меня нет такой информации. Не могу сказать.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть мы не знаем, есть ли опыт таких операций в институте трансплантологии, в новосибирском кардиохирургическом центре им. Е.Н. Мешалкина?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Я, к сожалению, не видел этих публикаций. Может быть, если кто-то из коллег видел, поделится с нами?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Кирилл Вячеславович.
Комментарий д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Сергей Анатольевич! В ходе подготовки к разбору мы обращались за мнением кардиохирургов из ведущих НМИЦ с приглашением участвовать в нашем сегодняшнем разборе. В российском научном центре хирургии мы взаимодействовали с профессором Дземешкевичем, в НМИЦ им. А.Н. Бакулева – с профессором Сергеем Валерьевичем Горбачевским. К сожалению, по заключению кардиохирургов, в российских реалиях мы не сможем найти хирургический стационар, который предложит нашей пациентке реконструктивное вмешательство на легочной артерии. Мы ожидаем выступления хирурга из НМИЦ им. ак. В.И. Шумакова, трансплантолога Ивана Владимировича Пашкова, который тоже скажет несколько слов. Трансплантация комплекса сердце-легкое в современных рекомендациях указывается как единственная хирургическая опция для лечения этой категории пациентов.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мы продолжаем нашу дискуссию. Да, пожалуйста, Тамила Витальевна!
Комментарий д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Сергей Анатольевич, если позволите, несколько слов в заключение. Почему именно этот клинический случай сегодня мы вынесли на наш клинический разбор? Наверное, многие из вас подумали потому, что длительность течения идиопатической легочной гипертензии у нашей больной составляет 16 лет, такой рекордный срок. Но должна вам сказать, что, несмотря на статус орфанности этой патологии, сегодня пациенты – особенно в случае острой положительной пробы с вазодилататором на момент установления диагноза – имеют, по нашему опыту, весьма долгое течение болезни. У нас наблюдаются пациенты на протяжении более 30 лет. Причем при обсуждении этой больной в отделе мы много раз повторяли слово «уникальная» пациентка. Почему? Уверена, вы обратили внимание на то, что за долгие годы течения болезни у пациентки не возникла потребность в назначении диуретиков. Это крайне любопытный феномен, потому что традиционно больные III ФК, с дисфункцией правого желудочка имеют схему медикаментозной терапии, которая, помимо базиса – а это ЛАГ-специфические препараты (у нашей больной эта история начиналась с Амлодипина с дальнейшей эскалацией) – в эту схему включаются варфарин, диуретики, ритмурежающие препараты. За годы течения болезни схема ЛАГ-специфической терапии усиливалась, но на протяжении первых 7 лет «работал» только амлодипин: у больной III ФК он не позволил достичь сколь-нибудь революционных результатов, но безусловно сыграл стабилизирующую роль. Что еще уникально? То, что переломным годом был 2016-й год, когда у пациентки развился феномен компрессии ствола легочной артерии. Эта пациентка дала нам весьма важный урок: феномен компрессии ствола связан со степенью легочной гипертензии как таковой, за последующие годы на фоне комбинированной ЛАГ-специфической терапии клиника ангинозных болей у пациентки не наблюдалась. Но аневризма, которая за истекшие годы продемонстрировала серьезный рост от 5,5 см до более 7 см – стала ключевым моментом в уникальности этой пациентки. В российском регистре больных идиопатической легочной гипертензией отмечается примерно треть больных с аневризмами. Однако процесс формирования аневризм легочной артерии сопровождает неуклонное прогрессирование заболевания, дисфункцию правого желудочка, часто прогрессирование аневризмы связано с тромбозом ее полости. У нашей пациентки этого компонента не наблюдается. Что же еще примечательно? Обратите внимание, что гемодинамически и функционально, и в этом, наверное, главная дилемма, пациентка в полной мере реализовала целевую стратегию терапии. Не зря сегодня Галина Николаевна обозначила проблему: аневризма – это ли не предиктор неблагоприятного прогноза? Согласно современным представлениям эти осложнения безусловно являются самостоятельным индикатором высокой летальности, хотя формально не включены в модель стратификации риска. Нашей пациентке мы не найдем пары – поэтому и звучит вопрос о возможности реконструктивного вмешательства – все больные с аневризмами легочных артерий идиопатической и иными формами ЛАГ – это фактически безапелляционный сценарий обращения к трансплантологам. Но сегодня Иван Владимирович все-таки дал нам выжидательный период для динамического наблюдения этой пациентки, которое не должно быть сверхчастым. В российских рекомендациях прописаны временные окна между визитами наблюдения - 3-6 месяцев, а для больных низкого риска – раз в год. Наверное, для нашей пациентки оптимальные сроки 6-12 мес. Факт остается фактом, что сегодня мы не видим необходимости эскалации ЛАГ-специфической терапии. В литературе мы не нашли пациентов со столь низким достигнутым средним давлением в легочной артерии: у нашей больной 31 мм рт. ст., а в дебюте заболевания было более, чем в 2 раза выше нормы. Поэтому именно в таком ключе нам бы хотелось эту пациентку доложить: перед нами фенотип пациента идиопатической легочной гипертензией с долгосрочным ответом на антагонисты кальция. Однако, как мы видели, с течением времени лекарственная схема имела значительное усиление ресурсами еще трех ЛАГ-специфических препаратов. Спасибо вам.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Тамила Витальевна. Одну секунду, я все-таки хотел уточнить, Вы полагаете, что нужна операция или не нужна? Я так и не понял.
Ответ д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Уважаемый Сергей Анатольевич! Владимир Владимирович уже обозначил интригу. Наблюдая альянс российских кардиохирургов, мы с волнением ждем ответа американского профессора-кардиохирурга Дирони из клиники Мейо, который поможет поставить точку в этой дискуссии. Безусловно речь идет только о единичных клинических случаях, которые нам удалось найти. Возможность реконструктивного вмешательства нас- терапевтов воодушевляет. Более того, из всей звездной команды кардиохирургов только профессор Сергей Валерьевич Горбачевский из НМИЦ ССХ им. Бакулева сказал о том, что такой подход может быть интересным. То есть у нас остается надежда обратиться к нему, в случае получения от американских коллег вердикта об операбельности. Нам сегодня удалось показать совместные диагностические усилия. Именно такой командой мы работаем рутинно с каждым пациентом, который с клинической точки зрения у нас вызывает какие-то тревоги. И все-таки сегодня разрешите поставить многоточие. Запомнилась и реплика Елены Викторовны Парфеновой, зачастую за шлейфом массивной ЛАГ-специфической терапии мы как клиницисты видим, к сожалению, не достижение цели терапии. А какие есть подводные камни, как те или иные препараты отягощают течение заболевания, например в плане формирования аневризм, это пока остается загадкой.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Тамила Витальевна. Уважаемые коллеги! В первую очередь, мне кажется, надо обозначить уникальность самого случая с точки зрения достижения потрясающего клинического эффекта, если вынести за скобки проблему аневризмы. Пациентка продемонстрировала эволюцию достаточно быстрого развития легочной гипертензии при не самом удачном стечении обстоятельств в плане назначения терапии. Помните исследование ГРИФОН, где она попала в группу плацебо? И она тогда находилась только на амлодипине, насколько я понял. И, наверное, этот двухлетний интервал времени не способствовал стабилизации состояния и тут были, вероятно, какие-то временные факторы упущены, но, тем не менее, так сложилась судьба. В конечном итоге, попав в руки наших специалистов, получила всю необходимую терапию, а мы получили подтверждение потрясающих возможностей – понятно, что не во всех случаях, но, надеюсь, что это не редкие случаи – очень эффективного управления давлением в легочной артерии. А самое главное, что со стороны и правого желудочка мы не видим никаких устойчивых негативных изменений. Что касается проблемы аневризмы, повторяться не хочу. Понятно, что она стоит каким-то отдельным образом от общей картины заболевания, видимо, в силу какой-то, может быть, генетической особенности. А может быть это следствие очень массивной ЛАГ-специфической терапии, хотя опять-таки, наверняка, имеющей какую-то индивидуальную особенность в качестве объясняющей основы. Что делать дальше? Подождем, что покажет время, наблюдение. И если будет дальнейшая прогрессия этого патологического феномена развития аневризмы, то, наверное, надо будет принимать какие-то кардиохирургические решения. Хотя успокаивает то, что происходит достаточно равномерное изменение по всему периметру стенки в ее самой широкой части без каких-либо признаков диссекции, без признаков тромбообразования. То есть в этом плане, казалось бы, более-менее успокаивающая картина, хотя мы понимаем, что само растяжение стенки не бесконечно, и потом неизбежно могут наступать дистрофические и некротические изменения с возможными разрывами. Да, пациентка молода, ей еще нет 50 лет, но, с учетом фактора наличия почти гигантской аневризмы, прогноз очень тревожный. Я бы еще обратил внимание на формулирование диагноза. Мне кажется, что эту аневризму надо обязательно выставлять в качестве конкурирующей основы, определяющей риски неблагоприятного развития событий у данной пациентки. Это тот самый случай, когда осложнение превращается в самостоятельную болезнь, как это часто бывает при сердечной недостаточности и определяет жизненный прогноз. Я очень благодарен всем участникам нашего сегодняшнего разбора, в первую очередь, конечно, отделу, и с точки зрения организации самого клинического разбора, и с точки зрения уже достигнутого результата. Я очень благодарен всем участникам, которые разбирали этот случай с позиций специалистов, которые обследовали пациентку. Также я благодарен кардиохирургам – Кириллу Вячеславовичу и особенные слова признательности и благодарности Ивану Владимировичу Пашкову. Всех благодарю.
