Сегодня – 21 декабря 2022 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, в котором обсуждался клинический случай на тему: Имплантация центрифугальной системы вспомогательного кровообращения пациенту с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.
Пациент В., 46 лет
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации от 2016 г., нижней локализации от 2020 г.). Атеросклероз коронарных артерий: окклюзия передней нисходящей артерии в среднем сегменте. Попытки реканализации окклюзии передней нисходящей артерии (от 2016, 2019 гг.). Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии (от 07.2020г).
Операция: имплантация левожелудочковой центрифугальной системы вспомогательного кровообращения HeartMate 3 (от 11.07.2022 г.). Осложнения: Аневризма верхушки левого желудочка. Нарушение ритма и проводимости сердца: пароксизмальная форма трепетания предсердий, тахисистолической формы, преходящая атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора Элестим-кардио 460S (от 12.2021г). Вторичная митральная недостаточность 2-3 степени за счет рестриктивного натяжение створок (преимущественно задней створки). Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA. Внутрибольничная левосторонняя полисегментарная пневмония (возбудитель не идентифицирован) от 21.07.2022 г. Асептический левосторонний плеврит. Пункция левой плевральной полости от 15.07.2022, 18.07.2022, 25.07.2022, 01.08.2022 г., 10.08.2022 г.
Докладчики:
Аманатова Валерия Александровна, к.м.н., м.н.с. отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности.
Саидова Марина Абдулатиповна, д.м.н., профессор, руководитель отдела ультразвуковых методов диагностики.
Ганаев Камиль Гаджимурадович, м.н.с. лаборатории микрохирургии сердца и сосудов ОССХ.
Латыпов Руслан Сергеевич, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии.
Ибрагимова Хава Умаровна, ординатор 2 года, отдела неотложной кардиологии.
Баринова Ирина Владимировна, к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиореабилитации.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Саидова М.А., д.м.н., проф. Терещенко С.Н., к.м.н. Аманатова В.А., Ганаев К.Г.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Большое спасибо, Валерия Александровна! Присаживайтесь, пожалуйста. Уважаемые коллеги, очень интересный случай, и я уверена, что будет очень много вопросов. Пожалуйста, кто хочет задать вопрос или пока все под впечатлением от того удивительного случая, который был у нас сейчас показан и рассмотрен? Уважаемая Валерия Александровна, я тогда начну с простых вопросов, чисто клинических. Я обратила внимание на то, что Вы заменили Метопролола сукцинат, который пациент принимал до поступления в наш Институт, на Метопролола тартрат, который является не таким безопасным в плане влияния на бронхиальную проводимость. Скажите, пожалуйста, Вы контролировали функцию внешнего дыхания? Менялось ли оно у пациента на фоне смены бета-блокаторов?
Ответ к.м.н. Аманатовой Валерии Александровны. Ирина Евгеньевна, большое спасибо за вопрос! К сожалению, это мое небольшое упущение при подготовке презентации. Мы назначали пациенту именно Метопролола сукцинат. То есть глобальной смены препарата не было.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое! И еще один вопрос по поводу анемии. У пациента имеется хронический геморрой. Не вызвана ли анемия именно этим заболеванием или это анемия хронических состояний, хронических заболеваний? Как Вы прокомментируете причину снижения гемоглобина?
Ответ к.м.н. Аманатовой Валерии Александровны. Скорее всего, это больше связано с тем, что у пациента имеются какие-то хронические состояния, для того чтобы в наличии была эта анемия, потому что каких-то признаков обострения хронического геморроя на момент наблюдения мы не выявили.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое! Может быть, у кого-то есть вопросы по этому случаю? Да, пожалуйста, Валерий Владимирович!
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо за сообщение, но вопросов масса возникает. Производилась ли какая-то синхронизация работы этой помпы с сердечными циклами или непрерывно кровь гоняется? Как ведет себя давление в аорте при этом, коронарное кровоснабжение? Марина Абдулатиповна сказала, что как-то странно себя ведет аортальный клапан. Насколько всего этого? Он все-таки остается кандидатом на трансплантацию сердца? Сколько он будет ходить с этими проводами? Мешает ли это ему жить? Уникальный случай. Конечно, вы сделали чудеса. Удивительно! Больной жив. И, конечно, что касается инфекции. Странно, что возбудителя не могли выявить. Посев крови делался?
Ответ к.м.н. Аманатовой Валерии Александровны. Да. Посевы крови проводились, роста не было.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Ничего не выявили? Это на фоне антибиотикотерапии проводилось? Странно. Но, тем не менее, эмпирически оказалось, что сработало. Пожалуйста, Вы или, может быть, кто-то из хирургов скажет по гемодинамической сущности этой работы?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Я думаю, что Валерия Александровна сможет ответить на вопросы о том, как работает это устройство.
Ответ к.м.н. Аманатовой Валерии Александровны. Я постараюсь. Насос работает постоянно, и он постоянно перенаправляет кровь из левого желудочка в аорту. По опыту работы наших коллег из Казахстана, существуют пациенты, которые в течение 6-7 лет живут именно с этой генерацией устройства. Поэтому в принципе мы можем рассчитывать на достаточно длительный срок жизни пациентов с таким устройством. Особенностью этих пациентов также является то, что крайне затруднительно измерение артериального давления, потому что этот непрерывный ток крови не позволяет нам обычным методом измерить их артериальное давление. Для этого нужны специальные навыки и поддержка специалистов эхокардиографии. При этом их правые отделы сердца – правый желудочек – они работают в том же ритме, в каком обычно работают правые отделы сердца.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. А на коронарное кровообращение в диастолу оно идет нормальное? Усиливается коронарный кровоток в диастолу, а здесь получается, что никакой диастолы нет. Все время в режиме систолы работает эта машина?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Дело в том, что у нас в систолу открывается клапан не в каждый цикл, а диастолическое давление у нас нормальное и диастолическое давление в аорте тоже нормальное. Поэтому для коронарного кровотока здесь никаких проблем нет. Мы просто не можем в должной мере оценить, допустим, сердечный индекс, выброс в аорту, потому что этот метод в данном случае неприемлем, он неприменим. А что касается фракции выброса, то, конечно, мы можем также эффект обозначить за счет того, что мы обводим в систолу, в диастолу и оцениваем. Но на самом деле у таких больных эти параметры оцениваются по-другому. У них есть специальное устройство, которое говорит о том, с какой скоростью качается кровь, какой сердечный индекс, минутный объем.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. А эффекта водоструйного насоса нет? Все ведь гонит туда, антеградно в аорте?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Нет. Они в обход, в восходящую аорту этот графт подшивают, а антеградно там не попадают именно в этот кусок небольшой в корне. Может быть, еще хирурги прокомментируют?
Ответ Ганаева Камиля Гаджимуратовича. Спасибо большое, Валерий Владимирович, за интересный вопрос! Действительно, это больной, который в послеоперационном периоде имеет неклассический характер гемодинамики. Насос устроен таким образом, что обеспечивает непрерывный поток в аорте, хотя насос обладает элементами пульсактивности. Что это значит? Каждые две секунды насос автоматически сбрасывает скорость вращения на 2000 оборотов в минуту и следующим этапом увеличивает скорость вращения на 4000 оборотов в минуту. Это автоматически достигается насосом, это запрограммировано, и это имитирует т.н. пульсовую волну. Однако эта пульсовая волна не передается на периферию, то есть на лучевой артерии мы можем ее не ощутить. Нужно это для того, чтобы предотвратить тромбоз устройства. Насос сам себя омывает. При этом, когда у нас имеется непрерывный поток крови в аорте, артериальное давление лишено т.н. систолического/диастолического компонента. Как правило, у этих пациентов очень близкие значения систолического и диастолического компонентов артериального давления. В данном случае у пациента было давление 80/60 мм рт. ст., и мы ориентируемся на среднее давление. Именно непрерывность потока в аорте обеспечивает среднее значение давления на уровне 70 мм рт. ст., что является адекватным для данного больного. Измерения же артериального давления при помощи ручных способов или автоматическим образом на верхних конечностях конкретно у этого больного могут дать ложный результат. Так как нет волны, мы не будем ощущать тон, и поэтому мы можем неправильно измерить давление. Поэтому методом выбора для измерения давления у таких пациентов является использование доплера на периферии. Доплеровский датчик устанавливается на лучевую артерию, манжеты накидываются на верхние конечности, и по первому появлению скорости на лучевой артерии мы понимаем, что это первый тон. Как обеспечивается коронарный кровоток? У этих больных есть разные схемы функционирования насоса. В данном случае у пациента еще сохранилась своя систола, то есть каждый третий-четвертый кардиоцикл открывается аортальный клапан. В этом случае устройство функционирует по классической схеме, а именно выполняет поддержку левого желудочка. Но есть и второй вариант, когда насос берет на себя практически полностью функцию левого желудочка, и аортальный клапан, как правило, не открывается. В этом случае хирурги прибегают к методике ушивания устья аорты. При этом пациент полностью зависим от насоса, и коронарная перфузия обеспечивается постоянно. То есть нет такого, что в диастоле она есть, а в систоле ее меньше или нет.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо. По поводу гемодинамики удовлетворен. Что касается социального аспекта, он инвалид первой группы? Что у него с трудоспособностью? Кто по профессии этот человек?
Ответ Ганаева Камиля Гаджимуратовича. Он экскаваторщик.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Значит он работать не сможет на экскаваторе?
Ответ Ганаева Камиля Гаджимуратовича. Нет. У него современный экскаватор: там есть кондиционер, гидродинамические приспособления. Ему не надо ничего делать тяжелого, поэтому он планирует продолжать работать.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Планирует работать с этим наносом?
Ответ Ганаева Камиля Гаджимуратовича. Именно поэтому мы и поставили насос, чтобы облегчить его жизнь.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Это вообще фантастика! Спасибо большое!
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое, Валерий Владимирович, за вопросы! Я не решалась их задать. Пожалуйста, еще вопросы по этому случаю? Я хотела бы уточнить. Конечно, это первый пациент. Скажите, пожалуйста, а из опыта наших зарубежных коллег, как часто бывают инфекционные осложнения при таких манипуляциях? Как нам действовать в этих случаях? Не нужно ли проводить курсы антибиотикотерапии перед манипуляцией, если это частое осложнение?
Ответ к.м.н. Аманатовой Валерии Александровны. Инфекционные осложнения действительно входят в список самых частых при имплантации данного устройства. Чтобы избежать этих осложнений у нас есть очень массивный перечень обследований. Я остановилась немного на этом в презентации. Когда пациенту уже назначена дата операции, инициируется терапия Моксифлоксацином и Ванкомицином перед оперативным вмешательством для профилактики инфекционных осложнений.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое! И, тем не менее, несмотря на то, что все мы делали правильно, все равно возникло какое-то инфекционное осложнение у пациента. Может быть, это говорит о том, что та комбинация антибактериальных средств была неэффективна или о чем это может свидетельствовать? Может быть, использовать другие схемы?
Ответ к.м.н. Аманатовой Валерии Александровны. Может быть, действительно, стоит на следующих пациентах пересмотреть как-то свою тактику в отношении антибактериальной терапии. Может быть, как-то расширить спектр и бактериологических исследований в плане посева в крови и т.д.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое! Еще вопросы? Я так понимаю, что вопросов нет? Может быть, мы приступим к обсуждению данного случая? Кто-нибудь хотел высказаться, прокомментировать? Да, пожалуйста, Сергей Николаевич.
Комментарий д.м.н., проф. Терещенко Сергея Николаевича. Глубокоуважаемая Ирина Евгеньевна! Глубокоуважаемые коллеги! Нами был представлен первый пациент, которому был установлен искусственный левый желудочек, система HeartMate 3. Всего на сегодняшний день в нашем Центре установлено уже 6 таких устройств. Хочу сказать, что на следующий год планируется установить 22 устройства, то есть предстоит большая работа. С Вашего позволения, Ирина Евгеньевна, я хотел бы поблагодарить всех участников процесса, которые занимались подбором больных, хирургическим лечением, имплантацией. Безусловно, хотелось бы поблагодарить наших реаниматологов: и отделение хирургической реанимации, и 1-е отделение реанимации. Колоссальный труд! Вы видели, сколько выступало людей и это еще не все. Огромное спасибо Марине Абдулатиповне за ее труд! То, что мы столкнулись с такими новыми для себя вызовами, требует решения тех вопросов, которые были сегодня заданы: как происходит коронарный кровоток, как вообще происходит гемодинамика. Это новое, потому что стоит искусственный левый желудочек, который постоянно качает кровь. В частности, хотел сказать, что были попытки установки систем вспомогательного кровообращения, синхронизирующихся с работой сердца. К сожалению, получилось так, что продолжительность жизни у таких пациентов была меньше, нежели у пациентов с насосами постоянного режима, в частности HeartMate 3, поэтому выбрали такой режим. На сегодняшний день это одно из лучших устройств для вспомогательного кровообращения. Мы целенаправленно подбираем наших пациентов для длительного лечения. Мы не рассматриваем наших больных, как мост перед трансплантацией, что делает Центр Шумакова. Они тоже имплантируют, в частности HeartMate 3, но они рассматривают пациентов в качестве моста для трансплантации. У нас же это направлено на длительное наблюдение за пациентами. На сегодняшний день есть результаты, в частности это касается больных с дилатационной кардиомиопатией, где происходит обратное полное ремоделирование. Сейчас даже созданы специальные заглушки. Вынимают насос, ставят заглушки, и можно сказать, что больной выздоровел. Это, конечно, такие казуистические случаи, но они все-таки есть. На самом деле у нас здесь много вопросов. Это первый опыт. Вы знаете, Ирина Евгеньевна, как мы к этому давно стремились. Еще у Евгения Ивановича тогда тоже была идея начать имплантировать в кардиоцентре искусственный левый желудочек, но тогда не получилось. И наконец-то мы вам представляем первый наш опыт, и еще раз низкий поклон всем, кто принимал участие в данной работе. Большое вам всем спасибо!
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое, Сергей Николаевич! Я думаю, что после слов патриарха этого направления какие-то дискуссии, выступления уже будут неуместны. Поэтому я тоже хотела бы присоединиться и поблагодарить весь коллектив, особенно Сергея Николаевича, за прекрасную работу, за очень интересное новое направление в деятельности нашего Центра. Также хочу поблагодарить Валерию Александровну и всех, кто принимал участие в представлении данного случая. Прекрасная презентация, очень четкая и ясная, а самое главное – очень краткая. Я предлагаю поаплодировать нашим сегодняшним героям и поблагодарить их. (Звучат аплодисменты). Спасибо большое за чудесную работу и чудесный клинический разбор! Хочу также поздравить коллектив с наступающим Новым Годом! В этом году у нас больше не предвидится клинических разборов. Так что до встреч в следующем году! Я думаю, что мы будем свидетелями многих очень интересных клинических случаев. Спасибо большое! До свидания. С Новым Годом!
